基于信息化平臺縮短普外科護士初始護理評估耗時的應(yīng)用研究

李詩媛，禹小娟

上海市浦東醫(yī)院（復(fù)旦大學附屬浦東醫(yī)院）普外科，上海 201399

初始護理評估是指護士對服務(wù)對象入院時基本護理信息收集后的記錄[1]。 它是由責任護士書寫的第一次護理評估記錄，責任護士須在當班內(nèi)完成[2]。運用正確且標準的方法和操作規(guī)程全面、準確地收集患者的病史信息和身體狀況等資料，并通過不失真的傳遞方式,將護理評估的信息運用至接下來的醫(yī)學診療和照護中,是日益受到護理工作者重視的有效評估流程[3]。 護士評估耗時是指護士評估每個患者所需時間，包括患者評估、數(shù)據(jù)整理、結(jié)果匯總一系列護理操作用時[4]。傳統(tǒng)的紙質(zhì)護理評估由護士手工書寫，評估表單多，存在反復(fù)查找對應(yīng)信息，轉(zhuǎn)錄過程存在出錯的可能性；同時書寫存在、不全面、不規(guī)范、不完整、缺乏標準的問題[5]，信息技術(shù)的運用可以減少重復(fù)的工作、減少護理差錯，進而讓護士有更多的時間照護患者[6]。近些年，國家也在大力推進護理信息化建設(shè)進程，基于信息化平臺建立了諸如護理質(zhì)控、風險預(yù)控、人力資源配置等信息系統(tǒng)，該院自2017 年推進護理信息系統(tǒng)建設(shè)，構(gòu)建院內(nèi)一體化初始護理評估系統(tǒng)，并于普外科先行推廣實施，使用以來有效縮短了護理人員進行初始評估方面的耗時。 該研究于2017 年12 月—2018 年12 月，對實施信息化護理評估耗時進行探究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

第一階段，實施信息化前后：選擇2017 年11—12 月該院普外科護理人員為研究對象，共18名，其中護士2 名（11.11%），護師 10 名（55.56%），主管護師 6 名（33.33%），護理人員參加工作年限為1~30 年， 平均工作年限為10年，其中中專學歷 1 名（5.56%），大專學歷 9 名（50.00%），本科學歷 8 名（44.44%）。

納入標準：①入院單辦理日期與患者來院日期一致；②年齡≥18 歲；③具有護士執(zhí)業(yè)資格證書；④本專科工作1 年及以上；⑤自愿參與該研究；⑥經(jīng)培訓(xùn)，能夠熟練操作一體化初始護理評估信息系統(tǒng)。

第二階段，實施信息化一年后效果確認：選擇2018年1—12 月該院普外科護理人員為研究對象，共18 名，護理人員情況同第一階段。 2018 年全年新收治入院患者2 845 例，排除118例，其中2018 年1—6 月新收治入院患者效果確認A 組，其中納入1 389 例，2018 年7—12月新收治入院患者為效果確認B 組，其中納入1 338 例。納入標準：①患者入院單辦理日期與患者來院日期一致；②患者年齡≥18歲；③具有護士資格證書；④本專科工作1 年及以上；⑤經(jīng)培訓(xùn)，能夠熟練操作初始評估系統(tǒng)。排除標準：①表單選擇錯誤；②耗時異常。

1.2 方法

普外科護理人員對2017 年11 月1~7 日（信息化前）對新收治入院患者進行初始護理評估的耗時數(shù)據(jù)作為對照組，共計收集 49 例數(shù)據(jù)；對 2017 年12 月25~31日（信息化后）護理人員對新收治入院患者進行初始護理評估的耗時數(shù)據(jù)作為研究組，共計收集58 例數(shù)據(jù)。

對照組資料收集方法：課題組挑選并培訓(xùn)2 名調(diào)查員，采用自制的初始護理評估及相關(guān)紙質(zhì)表單書寫護理工時調(diào)查表，調(diào)查通過現(xiàn)場觀察法，使用秒表對信息化前護理人員進行初始護理評估所用時間進行測定；耗時時間包括準備相關(guān)紙質(zhì)護理表單的時間、詢問評估患者信息的時間、護理文件書寫記錄的時間等。

初始護理評估及相關(guān)紙質(zhì)表單書寫護理工時調(diào)查表根據(jù)課題組成員對研究內(nèi)容的討論分析而進行設(shè)計，包括：①護士基本資料：所在病區(qū)、姓名、年齡、工作年限、職稱、學歷；②患者資料提供者相關(guān)信息：資料提供者、資料提供者年齡、資料提供者學歷、資料提供者聽力情況、資料提供者語言表達情況；③初始護理評估的護理工時統(tǒng)計：住院日期、患者住院號、初始護理評估開始時間、初始護理評估結(jié)束時間、合計時間。

研究組資料收集方法：直接通過信息后臺進行抓取，護理人員進行初始護理評估相關(guān)信息錄入時，第一次鼠標點擊輸入內(nèi)容即為計時開始，護理人員完成相關(guān)信息錄入以后，點擊完成按鈕即為計時結(jié)束。考慮到期間會有過程被打斷的情況發(fā)生，該系統(tǒng)支持多次保存錄入的信息，由此發(fā)生的耗時統(tǒng)計支持多段時間累加計算。

1.3 觀察指標

對比信息化實施前后初始護理評估耗時及2018 年期間（上半年與下半年）信息化應(yīng)用效果，并對2018 年期間的數(shù)據(jù)篩選進行匯總。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，比較采用 t 檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 信息化實施前后初始護理評估耗時對比

患者信息化采集前后兩組患者基本資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），采用信息化采集患者初始護理評估有關(guān)信息后，護理人員評估耗時顯著減少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。每個患者平均節(jié)約438.07 s，約8 min。 見表 1。

表1 兩組患者信息化實施前后基本資料對比

2.2 2018 年期間信息化應(yīng)用效果對比

實施信息化后1 年內(nèi)，隨著信息系統(tǒng)的不斷運用，下半年和上半年相比，護理人員初始護理評估耗時顯著減少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 見表 2。

表2 2018 年期間全新收治入院患者初始護理評估耗時情況對比

2.3 2018 年期間數(shù)據(jù)篩選情況匯總

根據(jù)醫(yī)院評估制度規(guī)定，對于年齡≥65 周歲的入院患者，應(yīng)該使用老年患者初始護理評估單，而18 周歲≤年齡＜65 周歲的入院患者，則使用成人初始護理評估單。在信息化實施后1 年內(nèi)，后臺導(dǎo)出的數(shù)據(jù)顯示，其中護理人員在選用相關(guān)初始護理評估表單方面，存在選錯表單的現(xiàn)象，共計109 例，占比3.77%，同時部分數(shù)據(jù)存在耗時異常（過短或過長）的情況，共計9 例，占比0.31%；以上情況在進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析時均須進行剔除，共計排除相關(guān)數(shù)據(jù)118 例，占比4.08%。 見表3。

表3 2018 年期初始護理評估篩選異常情況

3 討論

3.1 一體化初始護理評估信息系統(tǒng)的構(gòu)建與使用

3.1.1 一體化初始護理評估信息系統(tǒng)的構(gòu)建 2017 年該院著手進一步推進護理信息化建設(shè)，構(gòu)建了一體化初始護理評估信息系統(tǒng)，其涉及數(shù)據(jù)庫范圍較廣，集中了患者入院時護士接診所需評估全部內(nèi)容，除一般情況評估、基礎(chǔ)評估、 跌倒風險評估和壓力性損傷風險評估外，還包括專科評估、生活自理能力評估、疼痛評估、社會心理評估、患者營養(yǎng)篩查、康復(fù)功能篩查評估、出院計劃評估以及學習能力和愿望的評估等[3]。 所有評估內(nèi)容對應(yīng)初始護理評估過程中涉及到的護理表單，例如特殊人群評估單、自理能力評估單、營養(yǎng)評估單、跌倒評估單、壓力性損傷評估單、導(dǎo)管評估單、疼痛評估單、體溫單等。

在社會評估模塊包含特殊人群的評估，特殊人群包括青少年、精神紊亂、接受放化療、藥物或酒精依賴等患者；身體評估模塊中對患者體質(zhì)量變化、皮膚完整性、排便狀態(tài)、排尿狀態(tài)等進行了數(shù)據(jù)聯(lián)動的設(shè)置，錄入的信息會直接導(dǎo)入患者健康危險因素評估模塊中的營養(yǎng)風險篩查、壓力性損傷篩查、自理能力評估表單中，避免信息的重復(fù)收集與錄入。

3.1.2 一體化初始護理評估信息系統(tǒng)的使用 患者辦理入院登記床位后，責任護士使用移動護理車中的護理信息系統(tǒng)中的初始評估功能，點擊系統(tǒng)中患者初始評估單或老年患者初始評估單開始對患者進行初始評估。通過測量、詢問、查看等方式對患者進行對應(yīng)信息評估，除生命體征、身高、體質(zhì)量需要手動錄入數(shù)據(jù)外，其余所有評估均點擊表單對應(yīng)分數(shù)或選項進行。自理能力、營養(yǎng)、跌倒、壓力性損傷、疼痛等含有分數(shù)的評估表單，自動匯總分數(shù)以及自動完成風險等級劃分。完成評估后點擊保存即結(jié)束評估。

3.2 初始護理評估信息系統(tǒng)提升了人力資源效率及醫(yī)護信息溝通效率

信息化技術(shù)促使護理文件記錄的表格化、模塊化,將護士從大量繁瑣的護理記錄手工抄寫中解脫出來,增加護士為患者提供直接護理服務(wù)的時間[7]。 在使用紙質(zhì)化初始評估表單時，初始評估的項目共需要7~8 張表單進行獨立評估，每張表單都需要手工填寫患者基本信息，若患者發(fā)生信息更改，如床號、姓名、出生日期、性別、科室等信息因各種原因?qū)е滦枰模枞斯颊呙繌埍韱位颊呋拘畔⑦M行更正。通過構(gòu)建一體化初始護理評估信息系統(tǒng)，綜合了住院患者基本信息和所需所有評估項目，自動將基本信息和評估結(jié)果導(dǎo)入各類評估表單，實現(xiàn)了對患者評估、數(shù)據(jù)整理、結(jié)果匯總這一系列操作， 防止了因信息轉(zhuǎn)抄錯誤造成的評估前后的邏輯錯誤，因患者信息更改造成的患者前后信息不一致，實現(xiàn)了護理評估的無紙化管理，極大地縮短了評估和記錄的時間，責任護士可以將更多的時間用于患者的治療和護理，真正實現(xiàn)“把時間還給護士，把護士還給患者”,有效提升護理質(zhì)量[8]。

一直以來, 醫(yī)護溝通被認為是確保患者有效、 安全護理照護的重要保障，在實際工作中，醫(yī)生也常常因為護理信息電子病歷不完整或零散導(dǎo)致信息接收受阻[9]。護理信息系統(tǒng)的構(gòu)建因為與醫(yī)院信息系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)，醫(yī)生與護士采集信息可以做到實時互聯(lián)、互通,因此對于患者初始評估的結(jié)果傳遞可以通過口頭、信息系統(tǒng)、病歷卡三種方式進行，增加了信息傳遞途徑，給醫(yī)護人員的工作帶來了極大的便利，為病歷的查詢和調(diào)取節(jié)省了時間[10]。 降低溝通不及時、不穩(wěn)定造成延誤治療的風險[3]。同時避免了相同信息的重復(fù)采集與錄入。

3.3 初始護理評估信息系統(tǒng)提升了評估準確性及簡化護理文件書寫

在護理信息化是指將信息技術(shù)應(yīng)用到護理工作中，把護理學、計算機技術(shù)、信息學三者結(jié)合起來,達到提高護理服務(wù)質(zhì)量的效果[11]。 護理人員在實際工作中存在系統(tǒng)化評估知識與技能不足情況[12]，體現(xiàn)在初始評估中的就是評估不全。一體化初始護理評估信息系統(tǒng)構(gòu)建使得在患者初始護理評估的內(nèi)容中，每張表單評估的結(jié)果或部分內(nèi)容與評估匯總表單之間存在邏輯聯(lián)系，如患者營養(yǎng)狀況評估與壓力性損傷評估中的營養(yǎng)存在關(guān)聯(lián)、患者自理能力與患者跌倒或墜床風險評估中活動能力和移動能力存在關(guān)聯(lián)。以往紙質(zhì)化評估僅針對每張表單單獨進行評估，很可能發(fā)生信息前后不一致，從而導(dǎo)致邏輯錯誤。表單整合后設(shè)置項目齊全，多為客觀選項，避免了護理人員主觀與冗長性敘述，也有效避免護士遺漏評估項目[13]。 同時因為紙質(zhì)評估表單多，護理評估容易因更換補液和其他治療活動中斷，導(dǎo)致漏評、錯評的發(fā)生。一體化初始護理評估信息系統(tǒng)的使用，構(gòu)建了內(nèi)在邏輯關(guān)系，縮短了評估時間，降低了被中斷的概率，提高了評估的準確性。

基于一體化信息平臺的構(gòu)建，護理人員經(jīng)歷了從人工作業(yè)向電子作業(yè)的轉(zhuǎn)變，在操作習慣和工作思路上均有所改變，需要適應(yīng)。 該研究結(jié)果表明隨著信息化的推進，信息化操作中諸多不合理的設(shè)置也通過與信息科溝通得到了進一步改進，信息化操作更進一步實現(xiàn)了便捷性。由此可見，信息化技術(shù)能夠優(yōu)化護理工作流程，提高護理工作效率，順應(yīng)衛(wèi)健委簡化護理文書書寫的要求。

3.4 初始護理評估信息系統(tǒng)運行中存在的問題

雖然實施信息化大大增加了護士的工作效率，但信息化技術(shù)開發(fā)仍存在問題需要解決：①信息化數(shù)據(jù)提取不夠便捷。 該研究實施階段表明，在排除的樣本中用錯表單病例數(shù)109 例，占比3.77%，因為老年患者與非老年患者的評估需求不同，該系統(tǒng)尚不能根據(jù)患者年齡自主選擇對應(yīng)的評估內(nèi)容，因為人員操作有誤導(dǎo)致的表單使用錯誤不在少數(shù)。②初始護理評估內(nèi)容缺乏專科評估。為了保證患者的同質(zhì)化評估，雖然在癥狀評估內(nèi)涵蓋了各個系統(tǒng)的評估，但過于籠統(tǒng)，沒有量化指標。③缺乏與之匹配的文件書寫質(zhì)量管理系統(tǒng)。目前初始護理評估系統(tǒng)沒有相應(yīng)的質(zhì)量控制信息化體系，仍然依靠人工進行文件書寫質(zhì)量檢測，耗時耗力，效率低，數(shù)據(jù)無法量化。

大數(shù)據(jù)時代背景下，信息化的飛速發(fā)展給護理管理模式帶來一定的沖擊，護理管理也逐漸由傳統(tǒng)紙質(zhì)、低效的管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)樾畔⒒⒅悄芑芾砟Ｊ絒14]。 這些信息化技術(shù)改變了護士提出護理計劃、溝通、護理文件書寫和查看記錄的方式，這些都會隨著技術(shù)的進步而繼續(xù)下去[15]。 基于信息化平臺縮短成人護理初始評估系統(tǒng)在臨床中應(yīng)用效果良好，縮短了護士的評估耗時，簡化了評估流程，減少了人為書寫犯錯的概率，推動了護理信息化平臺的研究與臨床應(yīng)用，但該次研究未對門診入院和急診入院患者和疾病種類進行區(qū)分，存在一定缺陷。結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)+”理念，后期護理信息化建設(shè)要扎實推進精細化管理，強化護理質(zhì)量安全建設(shè)[16]。下一步將進一步完善系統(tǒng)構(gòu)建，打造患者自“院前-門急診入院-病房”一體化信息采集，避免數(shù)據(jù)缺失、重復(fù)采集等問題，同時完善基本數(shù)據(jù)庫與護理質(zhì)量管理系統(tǒng)的建立，利用臨床護理決策系統(tǒng)將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為信息，輔助臨床護士進行決策[17]，同時也對對護理文件書寫質(zhì)量控制、其他護理信息平臺構(gòu)建進行相應(yīng)管理。