改良血管縫扎術在扁桃體切除術中的應用效果

陳亞琴，熊園平，羅 慶，龍 平

(南昌大學第一附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科，南昌 330006)

扁桃體切除術是耳鼻咽喉科最常見的手術之一，隨著外科手術技術的不斷進步，扁桃體手術相較以往已變得更加成熟和安全。盡管國內外術者對扁桃體切除術有著豐富的臨床實踐與研究探索，扁桃體切除術中及術后出血仍是這種常見手術的并發癥與重大風險因素，其發生率達3%～5%[1-2]。有相關數據表明，兒童發生扁桃體術后出血時，通常需要第二次全身麻醉來手術止血，再手術率為0.5%～2.1%，而成人扁桃體術后出血率較兒童更高[3-4]。扁桃體切除術后出血主要包括原發性(術后時間<24 h)和繼發性(術后時間>24 h)兩類。雖然扁桃體切除術后出血的發生率不高，但如果發現不及時、處理不當，極有可能引起致命性的呼吸道梗阻，危及患者生命安全。在扁桃體術后出血的眾多因素中手術操作方式是關鍵要素之一[5]。改良血管縫扎術是本研究團隊改進的手術術式，通過將扁桃體主要供血血管預防性縫扎，以達到預防扁桃體術后出血、減少扁桃體切除術中及術后出血的目的。鑒于此，筆者采用對比研究的方法探討改良血管縫扎術在扁桃體切除術中的應用效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南昌大學第一附屬醫院2018年1—12月收治的擬行扁桃體切除術患者150例，按隨機數字表法分為2組：對照組75例，男38例、女37例，年齡4～60歲、平均(15.2±2.3)歲；觀察組75例，男33例、女42例，年齡4～58歲、平均(17.4±1.9)歲。2組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審批批準。

1.2 入選及排除標準

入選標準：1)符合慢性扁桃體炎診斷標準[6]；2)符合睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥診斷標準[7]；3)有手術指征且愿意接受手術治療。排除標準：1)造血系統疾病及凝血功能障礙者；2)嚴重全身性疾病者；3)精神系統疾病者；4)月經前及月經期、妊娠期等扁桃體手術禁忌證者；5)其他咽部疾病者；6)上呼吸道感染者；7)手術或麻醉禁忌證者。

1.3 手術方法

對照組采用常規扁桃體剝離術。具體方法：沿扁桃體被膜向下，從扁桃體上極向下、向后、向前直接剝離并切除扁桃體，不進行預防性血管縫扎。

觀察組術中采用改良血管結扎術。具體方法：用4-0的圓針薇蕎線在扁桃體的上極(相當于腭降動脈穿入腭扁桃體被膜的位置)緊貼扁桃體被膜，予以“8”字縫扎被膜外組織，距離被膜邊緣掌握在1～3 mm，再用電刀沿扁桃體側切斷縫扎內側部分的組織(封四圖1A)，同法在中點(相當于腭升動脈和面動脈扁桃體支穿入扁桃體的位置)(封四圖1B)和下極(相當于咽升動脈扁桃體支和舌背動脈扁桃體支穿入扁桃體的位置)緊貼扁桃體被膜，予以“8”字縫扎被膜外組織(封四圖1C)，然后緊貼扁桃體側切斷縫扎內側部分的組織，將扁桃體完整切除。

1.4 觀察指標

觀察2組術中及術后出血情況。

1)術中出血情況。從手術開始至結束之間的出血量，為術中出血量，即從手術第一刀至雙側術野止血完畢,手術由同一位醫生完成。術中不采用任何吸引器。用扁桃體專用紗球估算術中出血[8]。紗球約2 cm3大小,完全浸血評估出血量約為5 mL[9]。

2)術后出血情況。患者術后如有出血應進行咽部檢查，對確認為扁桃體出血者進行記錄，記錄出血時間、出血量及當時采取的處理措施。扁桃體術后出血分度法：根據Windfuhr等[10]設計的出血分度法，將扁桃體切除術后出血分為5度：術后出血可自止為Ⅰ度；局部麻醉下用1:2500腎上腺素或凝血酶原浸潤止血為Ⅱ度；全身麻醉下扁桃體結扎縫合、需輸血治療為Ⅲ度；出現失血性休克或需結扎頸外動脈止血為Ⅳ度；無論使用何種治療，最終均會導致患者死亡為Ⅴ度出血。其中Ⅰ度為輕度出血；Ⅱ度和Ⅲ度為中度出血；Ⅳ度和Ⅴ度為重度出血。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 2組術中出血情況比較

與對照組比較，觀察組術中出血率顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組術中出血情況比較 例

2.2 2組術后出血情況比較

與對照組比較，觀察組中度以上出血率顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術后出血情況比較 例

3 討論

腭扁桃體摘除術是耳鼻咽喉頭頸外科常見的住院手術，雖然大部分患者術后24 h沒有出現嚴重的、需要干預的并發癥[11]，但仍需住院以便更安全地控制可能會危及生命的術后出血[12]。扁桃體術后出血，不僅給患者造成過多的痛苦和經濟負擔，也是引起醫患糾紛的潛在因素。腭扁桃體血供豐富，其主要由頸外動脈的分支供應，包括腭降動脈、腭升動脈、面動脈扁桃體支、咽升動脈扁桃體支和舌背動脈扁桃體支組成[13]。其中來源于面動脈的腭扁桃體動脈在腭扁桃體的血供中占有重要的地位，該動脈是頸外動脈的二級分支，且處于近心端，供血量相對較大，該動脈多由其下極穿入腭扁桃體，其他各支僅分布在鄰近的黏膜及肌肉中，并不深入扁桃體中。有研究[14-15]表明該血供分支動脈的出血率較高，占64.7%，且管徑較大，正因為腭扁桃體動脈與腭扁桃體在解剖學上的相關性，因此扁桃體術后出血的部位最常見于扁桃體下極。

常規的扁桃體切除術多是先切除再止血。常見止血方法有：壓迫止血、雙極電凝止血、血管結扎或縫扎止血、縫合扁桃體窩止血，嚴重者甚至行頸外動脈結扎止血。鑒于扁桃體血供豐富的特點，扁桃體切除手術做易精難[16]，特別是合并小頜、肥胖等特殊口腔結構的患者，口咽腔空間狹小導致術中操作視野受限，會給再次止血帶來很大的困難。熟悉腭扁桃體的血管分布規律，可以避免發生嚴重的出血事故。由于反復發作的慢性扁桃體炎形成瘢痕攣縮，當病變累及腭扁桃體及咽上縮肌時會造成臨近大血管的正常位置發生改變，尤其是腭扁桃體后緣中點和下極與頸部大血管干(頸內、外動脈)的最短距離往往不足10 mm，如果術者盲目剝離和牽拉，有可能傷及大血管引起難以控制的致命性大出血。

縫扎止血是外科手術中常用而有效的止血方法，能有效地預防中小血管損傷導致的出血，并且能達到迅速、徹底止血的效果，在耳鼻咽喉頭頸外科被廣泛應用于頸部外科手術中。有研究[17-19]表明在扁桃體切除術中采用縫扎止血法可以取得良好效果，避免了術后出血的可能和出血后處理的困難，但常規血管縫扎止血并不能完全防止扁桃體術后出血[20]。本研究在扁桃體切除術中先將扁桃體主要供血血管局部縫扎，再切除扁桃體，依托扁桃體豐富的動脈血供及解剖學關系，有針對性地結扎了可能出血血管，能較好地解決術中出血的問題，并且對于術后的出血也有很好的防范作用。本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組術中出血率、術后中度以上出血率顯著降低，差異有統計學意義(均P<0.05)，說明改良血管縫扎術應用于扁桃體切除術中,可改善扁桃體術中出血情況并可預防扁桃體術后出血。

綜上所述，在扁桃體切除術中采用合適的切除手段結合針對性地縫扎技術，改良血管縫扎，可有效預防扁桃體術后出血，促進患者術后恢復。