甲狀腺腺葉切除術對甲狀腺癌患者血清相關激素水平及預后的影響

張迪迪，張晨陽，孫廣增

(安陽市人民醫院普通外科，河南 安陽 455000)

甲狀腺癌是一種常見頭頸部惡性腫瘤，手術聯合術后甲狀腺素抑制治療是其標準治療模式[1]。手術方式包括甲狀腺全切除術、甲狀腺次全切除術及甲狀腺腺葉切除術，任何一種術式都可能影響患者甲狀腺功能，選擇一種合適手術方式至關重要[2-3]。甲狀腺癌是一種激素依賴型腫瘤，甲狀腺激素水平是評估甲狀腺功能、手術創傷、患者預后的有效指標[4-5]。本研究探討甲狀腺腺葉切除術在甲狀腺癌手術患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年7月至2018年6月安陽市人民醫院收治的108例甲狀腺癌手術患者的臨床資料，其中男40例，女68例，年齡32～67歲，病程1～6年。根據手術方式的不同將所有患者分為試驗組62例和對照組46例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 病例選擇標準

納入標準：1)符合2015年美國國家綜合癌癥網(NCCN)《甲狀腺癌臨床實踐指南》[6]相關診斷標準，且經術后病理檢查確診；2)具有完整的病歷及隨訪資料；3)單側腫瘤；4)有明確的手術指征；5)經醫院倫理委員會批準，告知研究事項后患者或家屬均簽署知情同意書。

排除標準：1)既往接受過甲狀腺治療；2)合并其他內分泌、呼吸、消化系統疾病；3)合并甲狀腺功能異常；4)合并凝血功能異常。

1.3 手術方法

1)對照組給予患者甲狀腺全切除術：取患者仰臥位，氣管插管全身麻醉后，頸前胸骨切跡上方作4～6 cm弧形切口，皮膚切開至括約肌，鈍性分離甲狀腺韌帶，充分暴露甲狀腺，結扎甲狀腺上下級血管，切除患側腺葉、對側腺葉、峽部甲狀腺，徹底清除所有腺體組織。

2)試驗組給予患者甲狀腺腺葉切除術：取患者仰臥位，氣管插管全身麻醉后，頸前胸骨切跡上方作4～6 cm弧形切口，依次切斷頸闊肌與皮下組織，鈍性分離頸闊肌后側組織，充分暴露甲狀腺。離斷甲狀腺峽部及中靜脈，向下牽拉腺葉，切斷腺葉上下級血管分支，切除腺葉及峽部。

2組術中注意保護血管及喉返神經，術后常規止血、縫合、放置引流管。

1.4 觀察指標

1)手術相關指標：包括手術時間、術中出血量、引流量和住院時間。2)激素水平：術前、術后3 d，采集患者空腹靜脈血4 mL取血清，采用化學發光法檢測三碘甲腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、促甲狀腺激素(TSH)和甲狀旁腺激素(PTH)含量。3)并發癥：隨訪6個月，統計2組喉返神經損傷、甲狀腺功能減退、低鈣血癥和手足麻木等并發癥。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 手術相關指標

試驗組患者手術時間和住院時間短于對照組，術中出血量和引流量少于對照組(P<0.01或P<0.001)。見表2。

表2 2組患者手術相關指標比較

2.2 激素水平

手術前，2組患者血清激素水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后3 d，2組患者血清T3、T4和PTH低于同組手術前，TSH高于同組手術前(P<0.05或P<0.01)；試驗組患者血清T3、T4和PTH高于對照組，TSH低于對照組(P<0.05或P<0.01或P<0.001)。見表3。

表3 2組患者手術前后甲狀腺激素水平比較

2.3 并發癥

試驗組患者喉返神經損傷等并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者并發癥比較

3 討論

甲狀腺癌約占全身惡性腫瘤的1%～2%[7]，是一種預后比較特殊的腫瘤，早期分化型與晚期未分化型甲狀腺腫瘤預后存在天壤之別。甲狀腺全切除術以徹底清除病變組織、預防復發風險等優勢，近年來得到廣泛應用[8]。但也存在過度診療的弊端，可能誘發甲狀腺功能減退、永久性喉返神經損傷等風險[9-10]。隨著“精細化被膜解剖”理論的出現，如何在手術切除中保護甲狀旁腺結構、甲狀腺功能免受損傷，成為甲狀腺癌手術治療關注的焦點[11]。

甲狀腺周圍組織血管供應非常復雜，手術切除可造成甲狀腺周圍解剖結構損傷。但頸白線、頸闊肌與氣管之間并無血管存在，甲狀腺腺葉切除術可通過鈍性分離頸闊肌后背組織充分暴露甲狀腺，增強手術視野清晰度，提高手術精準性，縮短手術時間[12]。甲狀腺腺葉切除的最大優勢為保留部分甲狀腺旁腺組織，減少對側喉返神經損傷，這也有助于減少術中出血量。本研究中，試驗組患者手術時間和住院時間短于對照組，術中出血量和引流量少于對照組，與崔柏民等[13-14]的報道相似，此外，試驗組術后喉返神經損傷等并發癥發生率低于對照組，說明甲狀腺腺葉切除術在減少甲狀腺癌手術患者手術創傷、促進患者術后康復的效果值得肯定。

甲狀腺癌發病機制尚不十分清楚，輻射所致甲狀腺激素功能紊亂是其發病的一個重要環節[15]。甲狀腺激素產生與下丘腦-垂體-甲狀腺反饋線路有關，下丘腦可通過釋放TSH影響T3、T4和PTH平衡，表現為一種典型的負反饋調節機制，這也是甲狀腺癌術后TSH抑制治療的理論基礎[16-17]。甲狀腺腺葉切除只是切除發生病變的甲狀腺組織，無需處理非患病腺體，能夠減輕對甲狀旁腺組織及神經功能的影響[18]。同時相比于甲狀腺次全切除術，甲狀腺腺葉切除術可以更加徹底地清除甲狀腺葉背后甲狀腺病變組織，降低可能出現二次手術帶來的傷害[19]。也有文獻[20]報道，甲狀腺腺葉切除術能夠在確定甲狀腺解剖結構正常的情況下，根據真假包膜間血管分支切斷原則，保護甲狀旁腺與喉返神經。方學慶等[21]報道，患側腺葉及峽部切除術患者(65例)術后4、6、8和14 d血清TSH明顯低于甲狀腺全切除術組(55例)。本研究中，術后3 d，試驗組甲狀腺癌手術患者血清T3、T4和PTH高于對照組，TSH低于對照組，支持上述文獻觀點。

綜上所述，甲狀腺腺葉切除術相較于甲狀腺全切除術，能夠減輕手術創傷，緩解手術對患者甲狀腺相關激素水平的影響，降低喉返神經損傷等并發癥發生率。本研究的局限性在于甲狀腺相關激素觀察時點較少，缺乏動態分析，需要在后續研究中不斷完善。