超聲引導下平面內聯合平面外動態針尖定位技術在橈動脈穿刺置管中的應用效果

黃重峰，潘閏梅，劉 毅，焦 豐，李銓華

(贛州市立醫院麻醉科，江西 贛州 341000)

橈動脈穿刺置管是麻醉醫生在圍手術期監測患者實時重要生命體征的重要方法之一,同時也能為監測患者內環境動脈血氣提供便捷[1]，從而極大地保障患者圍術期的安全。隨著超聲可視化技術的不斷發展和普及，超聲引導下的可視化血管穿刺也廣泛應用于臨床工作中[2]。目前常用的超聲引導血管穿刺技術有2類：平面外法和平面內法[3-4]。平面外法可以看到血管周圍的結構，避免穿刺損傷的盲目性,但在掃查穿刺針時，由于針尖不易定位，容易導致雖然穿刺成功但置管失敗的現象[5-6]。因此，對超聲引導下的操作技術及技巧的改進成為近年來的研究熱點。本研究擬采用超聲引導下平面內聯合平面外動態針尖定位技術行橈動脈穿刺置管，并與傳統觸摸搏動定位盲探穿刺法比較，從而評價其臨床應用效果，以期為今后的臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年8月至2019年12月在贛州市立醫院行擇期手術患者120例，年齡18～62歲，ASA Ⅰ—Ⅲ級。按隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組60例。排除嚴重休克、尺動脈疾病、Allen試驗陽性、周圍血管疾病、動脈粥樣硬化患者。本研究經本院醫學倫理委員會批準且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 穿刺方法

所有患者于麻醉前均完成橈動脈穿刺置管。患者均取平臥位，將穿刺側手臂外展90°平放于手板上，手腕下放置紗布卷以使手掌背曲并固定，使穿刺部位充分暴露。常規消毒鋪巾，以2%利多卡因在穿刺部位皮下注射局部麻醉，使用20 G動脈留置套管針進行穿刺。穿刺時，由操作者將超聲高頻線陣探頭對橈動脈短軸截面進行掃描(由華聲公司生產)，獲得穿刺點橈動脈圖像，同時對橈動脈直徑進行測量。之后由2位熟練掌握超聲引導技術的麻醉醫生進行橈動脈穿刺置管操作，每位醫生分別完成2組患者穿刺置管各30例。

試驗組采用超聲引導下平面內聯合平面外動態針尖定位技術穿刺法[7-8]。先利用超聲采用平面內法掃描獲取橈動脈長軸圖像，然后將穿刺針在橈動脈正上方以30°～40°的角度刺入皮膚，將探頭順著橈動脈走行方向進行移動．以確保針尖位于血管中央，然后以此為軸心旋轉探頭90°以獲取平面外短軸切面．當超聲圖像上顯現高回聲針尖時，保持穿刺針不動，將超聲探頭沿手臂緩慢向近心端移動，直至針尖從超聲圖像中消失，然后將穿刺針繼續向近心端推進，直到再次在超聲圖像中看到針尖(封四圖1)。連續反復幾次，穿刺過程中始終保持針尖位于動脈血管中央，直至針身進入血管內，退出針芯，置入導管，連接換能器。

對照組采用傳統觸摸動脈搏動定位盲探穿刺法。由麻醉醫生觸摸橈動脈波動最強點為穿刺部位，將穿刺針在橈動脈正上方以30°～40°的角度刺入皮膚，當看到針座血液回流通暢，減小穿刺針的穿刺角度，退出針芯，將導管置入動脈，連接換能器通路。

1.3 觀察指標

比較2組患者橈動脈直徑、穿刺置管首次成功率與5 min內總體成功率、穿刺置管時間及并發癥發生情況。穿刺置管時間從穿刺針刺入皮膚時開始，到連接換能器管路監護儀出現動脈波形時停止。如果在5 min內所選擇的橈動脈未能成功置管，則終止研究，記為穿刺失敗。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料比較

2組患者的年齡、性別、體重、橈動脈直徑比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 橈動脈穿刺情況比較

試驗組橈動脈穿刺置管首次成功率和5 min內總體成功率均顯著高于對照組(P<0.05)，穿刺置管并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05)；2組穿刺置管時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組橈動脈穿刺情況比較

3 討論

橈動脈穿刺置管能否成功的關鍵步驟在于針芯和導管是否順利進入血管[9]。傳統橈動脈穿刺常常采用觸摸動脈搏動定位盲探穿刺法，此方法雖然簡便易行．但對技術要求較高，需要長時間的練習和積累到一定數量的穿刺經驗才能有效完成[10]。即便是經驗比較豐富的醫生，也可能出現橈動脈穿刺困難的時候，尤其是對于存在肥胖、低血壓、外周血管疾病、橈動脈解剖變異等疾病的患者[11-12]。此外，反復穿刺造成的動脈血腫或血管痙攣會進一步加大對橈動脈穿刺的難度[13]。超聲引導下的血管穿刺技術通過可視化可以清楚分辨血管和穿刺針的相對位置，從而廣泛應用于臨床工作中。目前超聲引導下血管穿刺技術常用的方法有2類：平面外法和平面內法，二者各有優劣。平面內法由于穿刺針和血管長軸在同一平面可以動態觀察穿刺針與血管的關系，以致能夠達到減少穿刺針對血管壁損傷的目的，但卻不能明確顯示針尖和血管在短軸切面時的位置關系；平面外技術雖能夠顯示二者在短軸切面的位置關系．但有時卻不能明確針尖的確切位置[14-15]。因此，如何結合二者的優勢通過操作技術和技巧的改進應用于超聲引導下的血管穿刺顯得尤為重要。

本研究先利用平面內法易于顯示針尖位置的優勢進針，之后旋轉探頭90°至平面外短軸切面．利用平面外技術完整顯示橈動脈橫截面及相鄰結構的優點，從而達到成功穿刺的目的。研究結果顯示，試驗組患者橈動脈穿刺置管首次成功率和5 min內總體成功率均顯著高于對照組(P<0.05)，并發癥的發生率明顯低于對照組(P<0.05)，表明采用超聲引導通過先平面內后平面外動態針尖定位技術．能夠確保穿刺針尖位置在整個穿刺過程中一直處于超聲視野內．便于在目視引導下進行動脈穿刺從而極大地增加了首次穿刺成功率，減少了因穿破血管壁造成血腫、血管痙攣等并發癥的發生。研究結果還顯示，2組患者成功完成穿刺置管的時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，可能與本次研究樣本數較少以及穿刺者均為高年資有經驗的主治醫師以上，傳統的觸摸動脈搏動定位盲探穿刺經驗較為豐富有關。

綜上所述，與傳統觸摸動脈搏動定位盲探穿刺法相比，超聲引導下平面內聯合平面外動態針尖定位技術橈動脈穿刺置管具有定位準確、首次穿刺成功率更高、安全性更高以及并發癥更少等優勢，因而具有較高的臨床推廣和應用價值。