對話詹積富：醫(yī)改下一步

楊中旭　海若鏡

5月18日，詹積富在辦公室與楊孝燈（右）探討薪酬3.0版規(guī)則。

2018年5月31日，國家醫(yī)保局掛牌。當(dāng)年底，“4+7”帶量采購震動全行業(yè)以及資本市場。

伴隨著帶量采購制度化、常態(tài)化，這一攜2萬億元醫(yī)保基金入場的超級買方，將藥品耗材的虛高水分漸次擠出，業(yè)界終于徹底認(rèn)識到這一副部級新機構(gòu)的威力。

國家醫(yī)保局和帶量采購，脫胎于三明醫(yī)改。組織部門曾有動議，調(diào)主導(dǎo)三明醫(yī)改的詹積富進京，擔(dān)任國家醫(yī)保局副局長。

但是，詹積富的思路，是“三醫(yī)”聯(lián)動全局，而非只謀一域。在僅僅擔(dān)任了三個月的福建省醫(yī)保局局長之后，他主動申請調(diào)回三明。2019年1月，57歲半的他獲選為三明市人大常委會主任。

退休的日子越來越近，三明醫(yī)改仍在路上。詹積富目光所及，是中國醫(yī)改未竟之局。多部門“九龍治水”，權(quán)責(zé)不清。有些不該混在一起的權(quán)力，被置于一個部門，裁判員運動員角色不分;有些本該是上游部門應(yīng)扎緊口子的監(jiān)管，卻流于放任，以致下游洪災(zāi)不斷。三明醫(yī)改九年間，詹積富邊干邊學(xué)，一直沒有停止對醫(yī)改體制的思考，這亦是三明醫(yī)改能否全國復(fù)制的關(guān)鍵。

5月中旬，詹積富接受了《財經(jīng)》記者的獨家專訪。

上游筑壩

《財經(jīng)》：國家醫(yī)保局成立三年來，進行了多輪藥品耗材帶量采購，成效顯著。但是，我們在采訪國家醫(yī)保局時任價格和招標(biāo)采購司司長鐘東波時，他說，每一輪集采，工作量都巨大。

詹積富：國家醫(yī)保局在下游，面對滔天洪水，筑起千尺高墻阻攔，工作量小得了嗎？

藥價虛高，就是滔天洪水。它不是幾十年一遇，而是每天都在掏患者的腰包。

如果長江流域頻繁洪澇，我們是不是要考慮在上游修一座三峽大壩？藥監(jiān)局本該擔(dān)負(fù)這一角色。

《財經(jīng)》：上世紀(jì)末，“三級站”（各級醫(yī)藥管理局和醫(yī)藥公司一套人馬、兩塊牌子）體系瓦解，醫(yī)藥公司和后來成立的藥監(jiān)局政企分開，藥品和耗材價格已經(jīng)完全市場化，藥監(jiān)局并無價格監(jiān)管職能，即使有，恐怕也管不了。

詹積富：過去，是計委（發(fā)改委）管藥價，這當(dāng)然管不住。頭幾年，國家發(fā)改委價格司好幾位司長處長被抓，已經(jīng)證明了這一方法失靈。

但是，能不能讓虛高的價格在上游就回歸到真實價格呢？藥監(jiān)局有這個本事。

藥品的生產(chǎn)許可證、文號注冊證，以及醫(yī)藥流通公司許可證，都?xì)w藥監(jiān)局發(fā)。如果藥品生產(chǎn)企業(yè)和流通企業(yè)違規(guī)，比如給醫(yī)生醫(yī)院回扣、行賄，藥監(jiān)局就可以把證書扣下，你沒了呼吸，五分鐘就死了。

藥監(jiān)局不是要直接管價格，而是要管住藥企的違規(guī)行為，違令者斬。但目前的藥監(jiān)局，更多是在藥品質(zhì)量監(jiān)管上下功夫，而對藥企違規(guī)行為的處罰失之以寬。

我做了十年藥監(jiān)局長，曾經(jīng)開玩笑說，我們名字叫藥品監(jiān)督管理局，但實際上只是藥品質(zhì)量監(jiān)督管理局。

藥監(jiān)局必須擔(dān)負(fù)起全方位的藥事責(zé)任。

《財經(jīng)》：去年底，國家醫(yī)保局下發(fā)了兩份關(guān)于招采信用評價制度的文件，給醫(yī)生醫(yī)院回扣、虛開增值稅發(fā)票等行為，都被列入失信范疇。嚴(yán)重失信者，從今年6月1日起，已中標(biāo)或掛網(wǎng)的醫(yī)藥產(chǎn)品，如有其他企業(yè)保障供應(yīng)或有替代品滿足臨床需要的，應(yīng)予撤網(wǎng)，處罰可謂嚴(yán)厲。國家醫(yī)保局還要求企業(yè)提交守信承諾書，但是，很多藥企并沒交，似乎在賭法不責(zé)眾。

詹積富：2016年，三明曾經(jīng)對江蘇朗生生命科技有限公司產(chǎn)品做下架處理。這家公司惡意中標(biāo)，然后以各種理由要求提高價格，否則就斷供。我們就把這家企業(yè)趕出三明市場，今后也不再采購。

你可以看到，國家藥品耗材招采平臺，包括各省的分平臺，已經(jīng)建立起來了，監(jiān)管路線圖也已經(jīng)畫好。但是，醫(yī)保局是下游部門，不能把責(zé)任都推給醫(yī)保局。

如果上游筑起了壩，下游洪水少了，行賄受賄也就不是普遍行為了，那么，自然不存在法不責(zé)眾的問題。這種不讓你上架的處罰，自然也不會很多。

如何監(jiān)管醫(yī)生

《財經(jīng)》：藥企行賄，藥監(jiān)局和醫(yī)保局處罰它;但醫(yī)生受賄，你怎么辦？衛(wèi)健委如果吊銷行醫(yī)資格，未免打擊過重，因為以藥養(yǎng)醫(yī)是體制問題，板子不能全拍在醫(yī)生乃至醫(yī)藥代表身上。

詹積富：醫(yī)生的從醫(yī)資格，以及醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管，掌握在衛(wèi)健委手中。紙面上的文件，從來都很嚴(yán)格;板子拍下來的時候，往往就變輕了。

還是那句話，如果上游筑壩，踩紅線的醫(yī)生就會是少數(shù)。在這種情況下，如有醫(yī)生敢踩紅線，板子就會變重。

《財經(jīng)》：在部分法律法規(guī)較為完善的國家和地區(qū)，醫(yī)生就算沒有失去行醫(yī)資格，醫(yī)保部門大概率也會處罰他，而醫(yī)保是醫(yī)生的飯碗。

詹積富：三明就是這樣。舉個例子，如果一名醫(yī)生有騙保行為，或者收受醫(yī)藥代表回扣，一旦被查出來，你開出的處方將不被醫(yī)保報銷。

但你一轉(zhuǎn)身，又跑到深圳開診所去了。醫(yī)保定點平臺全國沒有一盤棋，你就可以鉆空子;如果全國一盤棋，你就沒法在國內(nèi)混了，只好跑到國外去。在國外沒有行醫(yī)資格，就只好刷盤子。

醫(yī)生違規(guī)，會毀了自己，醫(yī)生就會格外珍惜自己的羽毛。

分與合

《財經(jīng)》：3.0版三明醫(yī)改中，縣總醫(yī)院負(fù)責(zé)人擁有了人財物的支配權(quán)，業(yè)界俗稱其為“第二衛(wèi)生局”，也就是說，總醫(yī)院分了衛(wèi)健委的權(quán)，三明市和各縣區(qū)衛(wèi)健委不再把裁判員和運動員的角色集于一身。

詹積富：管醫(yī)和辦醫(yī)要分開，衛(wèi)健委管醫(yī)，總醫(yī)院辦醫(yī)。衛(wèi)生健康大系統(tǒng)內(nèi)，醫(yī)政是裁判員，醫(yī)管是運動員，因此，衛(wèi)生健康系統(tǒng)的醫(yī)政醫(yī)管局應(yīng)該分開。

一個家庭里，管錢的只能是一個人。如果大家都插一手，吵來吵去，醫(yī)院嗓門大，說不夠吃，吃飯的標(biāo)準(zhǔn)就會抬高，最終會導(dǎo)致醫(yī)保穿底的后果，家庭因此破產(chǎn)。

醫(yī)療體系一直存在一個問題：點菜的人不買單，買單的人不點菜。三明醫(yī)保基金有30多億元，全國2萬億元，是醫(yī)保局負(fù)責(zé)埋單。那么，點菜權(quán)理應(yīng)回歸醫(yī)保局。

醫(yī)保局把醫(yī)保基金按人頭打包給總醫(yī)院，糧食就這么多，結(jié)余歸己，醫(yī)院的行為才會從根兒上轉(zhuǎn)變。

醫(yī)保局當(dāng)下有兩大核心職能，一是基金監(jiān)督，二是招標(biāo)采購，但還缺一項核心職能，那就是醫(yī)院管理權(quán)。也就是說，醫(yī)管職能應(yīng)整體劃歸醫(yī)保局，國家醫(yī)保局的編制也應(yīng)從成立之初的80個，擴充至130個。

《財經(jīng)》：這是否會導(dǎo)致醫(yī)保局的權(quán)力過大？最近幾年的集采，業(yè)界的行話是：代理大品種的人，從衛(wèi)生局的小舅子變成了醫(yī)保局的小舅子。

詹積富：醫(yī)保局?jǐn)U權(quán)的前提，是回歸;衛(wèi)健委交出辦醫(yī)權(quán)的前提，也是醫(yī)保局回歸。

我認(rèn)為，應(yīng)組建國家健康委員會，統(tǒng)管與國民健康相關(guān)的一切事務(wù)，副總理兼任國家健康委主任，另設(shè)一名正部級的常務(wù)副主任。

國家健康委旗下，包括現(xiàn)在的國家藥監(jiān)局、國家中醫(yī)藥管理局和新成立的國家疾控局，以及需要納入的國家醫(yī)保局。四個國家局全部為副部級架構(gòu)。

醫(yī)保部門隸屬于衛(wèi)生健康部門，是國際通例。

現(xiàn)在各部門平行，遇到問題時總是推來推去，結(jié)果經(jīng)常是誰也不管了。設(shè)一個大家長，所有健康的問題，都向他問責(zé)，他自然就會理順麾下各國家局的職能，以權(quán)責(zé)對稱。

《財經(jīng)》：1998年醫(yī)保（社保）體系搭建之初，其職能放到了勞動和社會保障部（即后來的人社部）里面。最主要的考量是，部委分權(quán)有利于制衡。

你的方案，與三明醫(yī)改集權(quán)的做法相似。但這對醫(yī)改部門（國家健康委）一把手的品格，是巨大的考驗。

詹積富：請你相信，全國上下，有大批廉潔奉公的公務(wù)員，其中很多人，具有很強的專業(yè)能力。