超聲心動圖對不同海拔急性心梗患者并發癥的觀察

格桑卓瑪 邊巴卓瑪 扎西朗杰 胡志文★,2

1 林芝市人民醫院功能科 西藏林芝 860000 2廣州市第一人民醫院超聲醫學科 廣東廣州 510180

在中國心血管疾病的患病人數及死亡人數呈持續上升趨勢，據統計2016 年中國城鄉居民的心血管病死亡率高居首位，高于包括腫瘤內的其它疾病，其中推算2018 年中國冠心病患病人數有1100 萬[1]。而急性ST 段抬高型心肌梗死是冠心病的嚴重類型，為致死致殘的主要原因[2]。其中急性心梗常見的并發癥有室壁瘤形成、左心室血栓、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂等，其中左室附壁血栓的脫落可導致重要臟器的血管梗阻并缺血壞死，嚴重者可導致病人的死亡。高原地區的低氣壓、低氣溫、低氧、強輻射環境會對人的生理功能產生不同程度的影響[3]。急性心梗患者因高原特殊的環境血流動力學特點對心臟結構及血流動力學的影響也有所不同。高原低氧環境造成的高原人群血液中促紅細胞生成素 (erythropoietin，EPO)增多，過多的紅細胞造成血液粘稠度高，導致阻礙血液流向組織[4]。超聲心動圖在診斷心肌梗死并發癥方面有著較高的敏感性[5,6]，而在高原地區急性心梗并發癥的超聲心動圖診斷少見報道。本研究回顧性分析了西藏林芝地區與成都市，急性心梗患者中通過超聲心動圖對比觀察常見并發癥的發病率，進行探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象：

選擇2017 年～2020 年2 月我院收治的急性心梗患者109 名，作為高原組（海拔為3100m）；選取同期在四川大學華西醫院成辦分院收治急性心梗患者109例，作為平原組（海拔500m）。兩組所有患者均于急性心肌梗死后12 天內行心臟超聲檢查。兩組所有患者符合心電圖診斷急性心肌梗死的診斷標準。平原組男性78例、女性31例，年齡50～72 歲，平均年齡為62±12 歲；廣泛前壁心梗69例，后壁心梗18例，前壁+下壁心梗22例，均接受溶栓抗凝治療有效。高原組男80例，女29例，年齡56～70 歲，平均年齡為50±13 歲，廣泛前壁心梗65例、后壁心梗20例，前壁+下壁心梗24例，均進行溶栓抗凝治療有效。兩組間性別、年齡、病程、發病部位，均具有可比性(P>0.05)。

1.2 納入標準

入選標準：①入選患者均符合《內科學》第9 版[7]急性心肌梗塞的診斷標準；②均接受溶栓抗凝治療有效的；③研究有經過本院倫理委員會準許。排除標準：①房顫患者；②凝血功能障礙患者。

1.3 方法：

1.3.1 治療方法

1.3.2 儀器

兩組所有患者均于急性心肌梗死后12 天內行心臟超聲檢查。均采用Philips 中高端心臟彩色普譜勒儀器診斷儀，其中高原組使用的儀器為Philips A70、Philips EPIQ7C，探頭S5-1，頻率1.5～3.5MHZ.；平原組使用儀器為Philips IE33，Philips EPIQ7，探頭S5 -1，頻率1.5～3.5MHZ。均要求受檢者左側臥位，超聲心動圖檢查要求清晰顯示并獲取胸骨旁左室長軸切面，胸骨旁大動脈短軸從大動脈根部起到乳頭肌水平及心尖水平連續短軸切面，心尖四腔切面，左室兩腔心切面等的一系列標準圖像，重點觀察心臟左室壁厚度、連續性、及左室心肌各段運動及有無室壁瘤及血栓形成，發現血栓者記錄血栓部位，數目及大小；二尖瓣瓣葉斷裂及返流情況。

1.4 觀察指標

患者超聲心動圖心臟17 節段室壁運動情況及超聲心動圖觀察心梗并發癥的影響特點。

1.5 統計分析

應用軟件 SPSS20.0 進行統計學分析，計數資料采取%率表示，以卡方進行檢驗，P ＜ 0.05 表示差異具有明顯的統計學意義。

2 結果

2.1 兩組室壁瘤形成、室間隔穿孔、二尖瓣斷裂比較見表1

表1 兩組室壁瘤形成、室間隔穿孔、二尖瓣斷裂比較

2.2 兩組左室附壁血栓比較 見表2

表2 兩組左室附壁血栓比較

2.3 高原組血栓超聲形態及部位

高原組超聲發現形成血栓患者59例，合并室壁瘤者20例；56例血栓表現為稍強回聲均質型及強回聲影，位置固定，其中20例血栓位于室壁瘤內，26例血栓位于心尖處，10例血栓位于在左室腔節段運動減弱并擴大處。另3例血栓表現為煙霧狀，邊界不清晰，在心腔內無規律翻滾飄動。

3 討論

急性心肌梗死后常見的并發癥之一是左室附壁血栓，其也是常常導致患者死亡的原因之一。左室附壁血栓在超聲心動圖上顯示出來需要6～10d[8]，心肌梗死后梗死區的心肌會發生擴張變薄、壞死、纖維化等改變，而心腔內的壓力會導致該處心肌逐漸向外膨出形成室壁瘤，而左室附壁血栓常附著于擴張成室壁瘤及有反向波動的部位，以心尖部或前壁心肌梗死區最為常見。血栓形態不規則，多數呈扁平狀，而血栓內不均勻的回聲強度及密度，則顯示該血栓有不同程度的機化與纖維化。血栓基底多廣泛附著于心室壁，位置固定。形成血栓的部位會出現室壁運動消失、矛盾運動或形成室壁瘤，這是左室附壁血栓形成的病理學基礎[9]。而患者的心腔越大，左室射血分數越低，其心肌的收縮力就越弱，導致左室腔內的血流速度變慢，使得血液成分沉積，有利于形成血栓[10]。而高原因低氧環境下血液流體學發生一定的改變，血液粘稠度高即（濃、黏、稠、粘）、血流緩慢[11]，急性心梗患者因高原特殊的環境血流動力學特點對心臟結構及血流動力學的影響也有所不同,低氧環境造成的高原人群血液中促紅細胞生成素增多，過多的紅細胞造成血液粘稠度高，導致阻礙血液流向組織，而這些因素更是使得心梗患者心肌梗死部位擴大的心腔及心腔向外膨出而形成的室壁瘤因血流淤滯更有利于血栓的形成，本研究結果與此相吻合。可見我們高原地區超聲工作者在心梗患者超聲心動圖檢查中需要更多考慮高原環境特殊的血液狀態，仔細的觀察一系列的心臟切面以免遺漏附壁血栓。超聲心動圖在檢測左室內附壁血栓方面有獨特的優勢，不僅敏感而特異，而且簡單、快捷、準確、重復性高，對急性心肌梗死并發左室附壁血栓的診治有一定臨床價值，特別是可在早期血栓形成前顯示出在動脈瘤或心腔內漩渦狀的致密回聲群，可用于指導抗凝或溶栓治療。因此在進行高原地區心梗患者進行超聲檢查時，要考慮多重因素的影響，仔細注意多個切面認真觀察急性心梗患者有無附壁血栓形成，以免遺漏附壁血栓，為臨床治療提供最準確的評估報告。

最后同時我們的調研有很多的不足，如病例數不夠多、觀察指標相對單一、提出的觀點也有待進一步探討深究等，但筆者更多的期待是希望通過我們這一回顧性研究，能夠起到一種拋磚引玉的作用，期待能有更多的高原地區的醫務工作者注重總結工作經驗，研討更多高原醫學的特點，去豐富和探索高原醫學更多的內容，造福高原人員。