羥考酮復(fù)合丙泊酚靶控輸注麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)中對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響

瞿琬林 陳峰 趙迪

都江堰市人民醫(yī)院麻醉科 四川成都 611830

截石位因有利于建立人工二氧化碳（CO2）氣腹，可充分暴露會(huì)陰部，便于操作等因素是目前應(yīng)用較多的體位[1]。但術(shù)中氣腹、截石位體位引起的內(nèi)環(huán)境變化會(huì)對(duì)患者呼吸功能、術(shù)后恢復(fù)等均造成一定影響。因此保障麻醉效果是臨床最為關(guān)注的問(wèn)題。丙泊酚在麻醉誘導(dǎo)和維持中較為常用，但有研究表明單獨(dú)使用所需劑量較大，可能會(huì)帶來(lái)低血壓、低氧血癥等不良反應(yīng)[2]。鹽酸羥考酮是一種中樞神經(jīng)鎮(zhèn)痛藥，已有研究表明該藥物與丙泊酚聯(lián)用具有較好的麻醉效果[3]，但其對(duì)老年患者肺功能影響的研究較少。故本研究旨在探討羥考酮復(fù)合丙泊酚靶控輸注（TCI）對(duì)老年婦科截石位腹腔鏡手術(shù)患者應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 基礎(chǔ)資料

選擇都江堰市人民醫(yī)院2019 年3 月～2020 年8月診治的老年婦科截石位腹腔鏡手術(shù)患者85例，按患者自愿原則分為對(duì)照組（44例）和觀察組（41例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均在本院接受婦科截石位腹腔鏡手術(shù)；②患者年齡＞60 歲；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ-Ⅱ級(jí)的患者；④患者知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能和呼吸功能障礙者；②臟器功能不全者；③術(shù)中出現(xiàn)休克、大出血等并發(fā)癥者。

1.2 方法

采用舒芬太尼（0.25 ug/kg）、丙泊酚（以1.0 ug/mlTCI 進(jìn)行誘導(dǎo)）、咪達(dá)唑侖（0.02 mg/kg）、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨（0.2 mg/kg）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后進(jìn)行機(jī)械通氣。對(duì)照組：給予丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990282）TCI 進(jìn)行麻醉維持，調(diào)整丙泊酚的輸注濃度，BIS 值維持在40～60，濃度為3～4 ug/ml，即進(jìn)行手術(shù)操作。觀察組：于麻醉誘導(dǎo)前5 min 緩慢靜脈滴注鹽酸羥考酮0.1 mg/kg，然后給予TCI 丙泊酚，調(diào)整丙泊酚濃度，待BIS 值在40～60 時(shí)即進(jìn)行手術(shù)操作。兩組術(shù)中均靜脈泵注舒芬太尼0.1 ug/kg/h；術(shù)中間斷給予順苯磺酸阿曲庫(kù)銨2～4mg 以維持肌松。手術(shù)結(jié)束前40 min停止舒芬太尼泵注，觀察組患者在關(guān)腹前5 min 給予靜脈注射鹽酸羥考酮0.1 mg/kg 術(shù)畢停止TCI 丙泊酚，帶管送至麻醉恢復(fù)室（PACU）繼續(xù)觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

①血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：于入室時(shí)（T0）、氣管插管即刻（T1）、氣管插管后（T2）、氣腹建立即刻（T3）、氣腹建立后5 min（T4）、氣管拔管即刻（T5）和氣管拔管后5 min（T6）監(jiān)測(cè)患者平均動(dòng)脈壓（MAP）和HR。②麻醉恢復(fù)期相關(guān)指標(biāo)：觀察并記錄兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間以及PACU 停留時(shí)間。③統(tǒng)計(jì)兩組患者圍麻醉期出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，行t 檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量方差分析；P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 見(jiàn)表1

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化 見(jiàn)表2

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較（）

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較（）

注：與T0時(shí)刻比較，*P＜0.05

2.3 兩組麻醉恢復(fù)期相關(guān)指標(biāo) 見(jiàn)表3

表3 兩組恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表3 兩組恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

2.4 兩組麻醉后不良反應(yīng) 見(jiàn)表4

表4 兩組麻醉后不良反應(yīng)比較 [n（%）]

3 討論

微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)在婦科應(yīng)用較為廣泛，多項(xiàng)研究表明截石位婦科腹腔鏡手術(shù)可有效降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[4]。但老年患者受到疾病與體質(zhì)因素影響，器官功能衰退，對(duì)于全身麻醉藥物的敏感性增加，且清除半衰期較年輕患者延長(zhǎng)，同時(shí)術(shù)中特殊體位、氣腹建立過(guò)程、手術(shù)等均會(huì)引起機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的變化，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生一定程度的影響。因此，選擇較好的可維持老年患者圍術(shù)期呼吸循環(huán)穩(wěn)定的麻醉方案勢(shì)在必行。丙泊酚的特點(diǎn)是起效快、代謝快、作用強(qiáng)、蘇醒快，但單獨(dú)使用丙泊酚因劑量容易產(chǎn)生呼吸抑制、循環(huán)抑制等不良事件[5]；另有研究表明丙泊酚無(wú)鎮(zhèn)痛效果，患者術(shù)中傷害性刺激較大時(shí)易發(fā)生體動(dòng)，影響手術(shù)進(jìn)行[6]。羥考酮是從生物堿蒂巴因中提取出來(lái)的阿片類藥物，其鎮(zhèn)痛作用無(wú)封頂效應(yīng)，具有生物利用度高、代謝快、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。王萬(wàn)玲[7]等人的臨床實(shí)驗(yàn)顯示，與單獨(dú)使用丙泊酚相比，丙泊酚復(fù)合羥考酮應(yīng)用于老年腸道內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中可有效維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。本研究將其應(yīng)用于老年婦科腹腔鏡手術(shù)中，結(jié)果也顯示羥考酮復(fù)合丙泊酚TCI 可使機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)，與上述研究相符合。一方面丙泊酚可通過(guò)抑制機(jī)體交感神經(jīng)，降低兒茶酚胺水平，抑制應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)還可通過(guò)降低縮血管內(nèi)皮素水平減弱心肌收縮力，從而減減少血管擴(kuò)張的外周阻力，達(dá)到維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的目的；另一方面羥考酮可通過(guò)激動(dòng)k 受體和u 受體用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及平滑肌，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，具有起效快、對(duì)呼吸抑制作用小等特點(diǎn)，可產(chǎn)生全面強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛效果，既往已有研究表明羥考酮復(fù)合丙泊酚可提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[8]；同時(shí)從外周感受器、傳導(dǎo)通路等方面阻斷創(chuàng)傷信號(hào)的傳入，切斷各種有害刺激對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷，維持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[9]。麻醉平穩(wěn)與否是影響手術(shù)效果以及術(shù)后恢復(fù)的重要因素，既往已有學(xué)者研究表明羥考酮復(fù)合丙泊酚可提高宮腔鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)等安全性，本研究結(jié)果也顯示羥考酮復(fù)合丙泊酚TCI 可有效提高麻醉安全性，有利于麻醉后恢復(fù)，可能是羥考酮的鎮(zhèn)痛機(jī)制與內(nèi)阿片肽相似，對(duì)免疫抑制和中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響較小，故安全性較高。

綜上所述，相比于單用丙泊酚TCI，羥考酮復(fù)合丙泊酚TCI 應(yīng)用于老年婦科截石位腹腔鏡手術(shù)中，可有效維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。