關(guān)于建立通用航空事故調(diào)查實(shí)驗(yàn)室的思考

吳 璇 姜興奇

（中國民用航空飛行學(xué)院飛機(jī)修理廠，四川 廣漢 618307）

1 通用航空事故調(diào)查現(xiàn)狀

事故調(diào)查在國際民航的安全管理活動中有重要作用，國際民航公約附件十三指出：調(diào)查失事和事故的根本目的必須是防止失事或事故。 這一活動的目的不是為了分?jǐn)傔^失或責(zé)任。 同時， 事故調(diào)查還必須遵循獨(dú)立、客觀、深入和全面四項(xiàng)調(diào)查原則。 隨著航空運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展， 發(fā)生事故的主要原因從航空器本身或相關(guān)運(yùn)行保障設(shè)施的物理因素逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槿藶橐蛩亍?由此可見，事故調(diào)查是航空安全不斷發(fā)展進(jìn)步的基礎(chǔ)。

目前，我國在通用航空事故調(diào)查方面，還存在調(diào)查機(jī)制不完善、調(diào)查取證難、機(jī)型種類多，工程調(diào)查難度大、人力資源不足、培訓(xùn)不足、缺乏專業(yè)（資質(zhì)）的通航事故調(diào)查技術(shù)鑒定實(shí)驗(yàn)室等問題。

1.1 通航事故調(diào)查機(jī)制不完善

相對于國內(nèi)的運(yùn)輸航空事故調(diào)查， 通用航空事故調(diào)查具有調(diào)查投入低、調(diào)查難度大的工作特點(diǎn)。通航飛機(jī)載客少、活動范圍廣、機(jī)動性強(qiáng)，一般發(fā)生事故后社會關(guān)注度低，調(diào)查的層級也相對較低。國內(nèi)通航事故和事故征候主要由各地區(qū)管理局負(fù)責(zé)調(diào)查， 調(diào)查隊(duì)伍一般由民航局從飛標(biāo)、機(jī)場、適航、空管等部門抽調(diào)相關(guān)專業(yè)人員組成調(diào)查團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員不穩(wěn)定，調(diào)查隊(duì)伍組成不規(guī)范，不利于調(diào)查隊(duì)伍的整體建設(shè)和經(jīng)驗(yàn)積累。技術(shù)調(diào)查與行政調(diào)查混為一體， 技術(shù)調(diào)查與司法調(diào)查不分離，事故報告缺乏對外公布機(jī)制，缺乏安全建議追蹤管理機(jī)制，事故調(diào)查培訓(xùn)缺乏規(guī)范，國際合作與交流有邊緣化趨勢，缺乏通航事故調(diào)查案例庫。

1.2 通航事故調(diào)查分析方法比較落后

為有效預(yù)防事故，事故調(diào)查應(yīng)達(dá)到法律、描述、查因、預(yù)防、研究五種目的，其中最為重要的是描述與查因。 民航局 《民用航空器事故和飛行事故征候調(diào)查規(guī)定》（CCAR-395）順應(yīng)了民用航空國際化發(fā)展的需要，全面落實(shí)了國際民航組織附件13 的標(biāo)準(zhǔn)要求，對調(diào)查的組織、人員、事故信息的通知報告和調(diào)查程序內(nèi)容都做出了較為細(xì)致的規(guī)定。 但在描述與查因方面，目前我國航空界對于通用航空事故的原因分析， 采用的是直接原因分析法，這種分析方法非常簡單，而且從分析結(jié)果中，很難得到失事事故原因的有效分析結(jié)果。 通用航空事故調(diào)查分析方法向信息化、 系統(tǒng)化方面轉(zhuǎn)變有待提高。 事故原因是導(dǎo)致發(fā)生事故眾多前提條件的集合，而目前國內(nèi)對于事故的原因分析，單個因素分析較多，綜合分析較少。 較少應(yīng)用信息化、系統(tǒng)化的角度對已發(fā)生的航空安全事故經(jīng)歷和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，不利于調(diào)查組織或個人進(jìn)行綜合性安全信息的研究。

1.3 通航事故調(diào)查取證難

通用航空器由于經(jīng)濟(jì)性等原因，大部分沒有配置飛行數(shù)據(jù)和艙音記錄器，導(dǎo)致事故后無法通過有效手段提取事故發(fā)生時的人員及航空器的運(yùn)行狀況，極大地加大了通用航空器事故調(diào)查的難度。

1.4 通航事故工程調(diào)查難度大

截至2020 年年底， 通用航空在冊統(tǒng)計的飛行器中，固定翼類型最多，數(shù)量1 841 架，占總體的64%，直升機(jī)類型數(shù)量988 架，占總體34%，超輕型類型最少，數(shù)量為60 架，占總體2%。其中使用最多的四種機(jī)型分別為 R44II、DA40D、CESSNA 172S、CESSNA 172R飛機(jī)，分別達(dá)到了 203 架、136 架、119 架、72 架。 由此可見通航使用機(jī)型的復(fù)雜化， 加之新舊技術(shù)的并存，無形中增加了事故調(diào)查的難度。

1.5 事故工程調(diào)查人力資源不足

在航空事故調(diào)查的各個環(huán)節(jié)中，對事故的工程調(diào)查與技術(shù)分析起著至關(guān)重要的作用，直接決定著調(diào)查結(jié)果的導(dǎo)向性和精準(zhǔn)性，換句話說，它掌握著整個事故調(diào)查的“生殺大權(quán)”和“命脈”。 通航事故工程調(diào)查通常情況由局方持續(xù)適航監(jiān)察員主持， 經(jīng)統(tǒng)計，2019 年全民航系統(tǒng)共有227 名持續(xù)適航監(jiān)察員，由于運(yùn)輸航空的安全監(jiān)管工作繁重，現(xiàn)有監(jiān)察員的人力資源已經(jīng)非常緊缺， 全部監(jiān)察員中僅有50 人具有通航機(jī)型培訓(xùn)經(jīng)歷，占總?cè)藬?shù)的22%，擁有通航從業(yè)背景的監(jiān)察員僅有7 人，占總?cè)藬?shù)的3.1%，造成國內(nèi)持續(xù)適航監(jiān)察員缺乏通航專業(yè)知識的培訓(xùn)和從業(yè)經(jīng)驗(yàn)。

1.6 通航缺乏專業(yè)（資質(zhì)）的通航事故調(diào)查技術(shù)鑒定實(shí)驗(yàn)室

通航飛機(jī)結(jié)構(gòu)簡單，安全裕度較低，隨著年飛行總量的增長，事故年均總量已呈逐年增長態(tài)勢。但目前通用航空器事故調(diào)查能力較弱， 特別是事故調(diào)查的工程技術(shù)分析能力較弱以及鑒定技術(shù)還較落后。 由于通航航空器機(jī)型繁多、飛行科目和作業(yè)種類多樣、作業(yè)范圍廣、維修改裝工作頻繁且極具專業(yè)性，且導(dǎo)致事故的原因、天氣、環(huán)境等要素也十分繁雜，采用傳統(tǒng)的調(diào)查技術(shù)和手段很難來實(shí)現(xiàn)，因此，建立一套專業(yè)的適用于通航事故調(diào)查鑒定技術(shù)和鑒定實(shí)驗(yàn)室很有必要。

2 建設(shè)通用航空事故調(diào)查實(shí)驗(yàn)室的必要性

2019 年，全行業(yè)實(shí)現(xiàn)通用及訓(xùn)練飛行111.5 萬小時、241.5 萬架次，同比分別增加11.5%、18.8%；未發(fā)生通用航空較大事故，同比減少2 起；發(fā)生通用航空一般事故15 起，同比增加2 起。

結(jié)合國外航空發(fā)達(dá)國家通用航空發(fā)展過程和事故發(fā)生數(shù)量的經(jīng)驗(yàn)來看， 隨著通航飛行量的快速增長，如果管理制度和手段沒跟上，很可能帶來通用航空事故率的增長。 通用航空事故不可能絕對避免，一旦發(fā)生事故，只有查明事故原因，才能提出安全建議，預(yù)防事故的再次發(fā)生，降低事故率。 目前，我國通用航空器事故調(diào)查所涉及工程調(diào)查的專業(yè)技術(shù)鑒定機(jī)構(gòu)還是空白。 為此，盡快建立通用航空事故調(diào)查實(shí)驗(yàn)室十分必要。

3 通用航空事故調(diào)查實(shí)驗(yàn)室的功能及定位

3.1 開展通航事故調(diào)查機(jī)制研究與制定

基于通用航空運(yùn)行特點(diǎn)和事故調(diào)查存在的問題，研究通用航空事故調(diào)查相關(guān)規(guī)章和規(guī)范性文件，研究制定通用航空事故調(diào)查機(jī)制，編制適用于通用航空事故調(diào)查工作程序和檢查單。

3.2 開展通航事故工程調(diào)查與技術(shù)分析能力建設(shè)

建立通用航空事故調(diào)查中心，構(gòu)建通用航空事故航空器機(jī)體工程調(diào)查與技術(shù)分析實(shí)驗(yàn)室，發(fā)動機(jī)工程調(diào)查與技術(shù)分析實(shí)驗(yàn)室，螺旋槳工程調(diào)查與技術(shù)分析實(shí)驗(yàn)室，航空器附件檢測分析實(shí)驗(yàn)室，發(fā)動機(jī)附件檢測分析實(shí)驗(yàn)室，發(fā)動機(jī)全數(shù)字式測試臺（試車臺），飛行數(shù)據(jù)分析實(shí)驗(yàn)室，機(jī)載設(shè)備檢測分析實(shí)驗(yàn)室，金屬構(gòu)件失效分析實(shí)驗(yàn)室， 橡膠制品檢測分析實(shí)驗(yàn)室，復(fù)合材料檢測分析實(shí)驗(yàn)室。 構(gòu)建完整的通航事故工程調(diào)查、技術(shù)分析和鑒定體系，滿足行業(yè)需要。

3.3 開展通航事故調(diào)查人因工程與分析方法能力建設(shè)

構(gòu)建通用航空事故調(diào)查技術(shù)與人因工程研究室。開展通用航空事故人因工程相關(guān)研究與應(yīng)用；對事故調(diào)查進(jìn)行邏輯學(xué)、刑偵學(xué)基礎(chǔ)分析方法研究，以成熟的事故分析方法為基礎(chǔ)，結(jié)合各種專業(yè)軟件，建立一套事故鑒定分析方法，如故障樹分析方法，故障類型和影響分析方法，開展事故調(diào)查仿真技術(shù)，開展受損件復(fù)原分析技術(shù)等，研究通用航空事故調(diào)查創(chuàng)新方法及新技術(shù)和新手段的應(yīng)用。

3.4 建立通航事故調(diào)查專家?guī)?/h3>

建立通用航空事故調(diào)查專家?guī)欤?包括飛行技術(shù)、維修工程、適航管理、空中管制、機(jī)場管理、航空安全管理等專業(yè)，以彌補(bǔ)民航監(jiān)察員缺乏通航從業(yè)背景的短板。 同時，還可通航事故調(diào)查培養(yǎng)后備人才，有助于通航事故調(diào)查隊(duì)伍建設(shè)和經(jīng)驗(yàn)積累。

3.5 建立事故調(diào)查的各種支持功能的知識庫

建立通航技術(shù)資料知識庫，該知識庫包含相關(guān)通用航空器飛行手冊及相關(guān)各類技術(shù)資料，包括技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、工作參數(shù)和性能指標(biāo)等數(shù)據(jù)。

建立通航事故鑒定案例數(shù)據(jù)庫， 包括以往有記錄以來的相關(guān)事故鑒定報告、結(jié)論和安全建議。建立通航故障數(shù)據(jù)庫， 該數(shù)據(jù)庫包含相關(guān)通航典型/重大故障、故障機(jī)理、故障可能造成的后果、措施及整改方案等。建立通航事故涉及的法律、規(guī)章和規(guī)范性文件數(shù)據(jù)庫。

4 結(jié)語

作為兩翼之一的通用航空，正在蓬勃發(fā)展的歷史機(jī)遇期，迫切需要提升通航事故調(diào)查能力，建立通航事故調(diào)查實(shí)驗(yàn)室必將進(jìn)一步提高現(xiàn)階段通航安全管理水平，為通航健康可持續(xù)發(fā)展貢獻(xiàn)力量。