淺談醫(yī)院醫(yī)保會(huì)計(jì)信息化核算管理方法探究

趙佳煒

全民醫(yī)保是中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的基礎(chǔ)。黨和政府一直高度重視人民健康和醫(yī)療保障工作，特別是黨的十八大以來，以習(xí)近平同志為核心的黨中央堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想和共享發(fā)展理念，把“健康中國”提升為國家戰(zhàn)略。從2009年到2018年，不完全統(tǒng)計(jì)，我院就醫(yī)參保患者占總?cè)藬?shù)從20%增加至80%，面對(duì)醫(yī)保覆蓋面不斷擴(kuò)大、參保人數(shù)不斷增加，醫(yī)院作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要載體，醫(yī)保管理對(duì)醫(yī)院有著重要影響，關(guān)系到患者的切身利益、醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營。不斷優(yōu)化、改善醫(yī)保服務(wù)的同時(shí)，通過強(qiáng)化醫(yī)保會(huì)計(jì)信息化核算，正確、準(zhǔn)確的會(huì)計(jì)核算不斷助力醫(yī)院醫(yī)保管理。通過醫(yī)院醫(yī)保會(huì)計(jì)信息化核算管理方法探究，希望能夠達(dá)到醫(yī)保管理精細(xì)、精準(zhǔn)、及時(shí)的數(shù)據(jù)需求。

一、淺談醫(yī)院醫(yī)保會(huì)計(jì)信息化核算管理方法研究背景

（一）健康中國 全民醫(yī)保

全民醫(yī)保是中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的基礎(chǔ)。黨和政府一直高度重視人民健康和醫(yī)療保障工作，特別是黨的十八大以來，以習(xí)近平同志為核心的黨中央堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想和共享發(fā)展理念，把“健康中國”提升為國家戰(zhàn)略。近年來我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策發(fā)生著重大的變化，醫(yī)保覆蓋全民的目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)，由此帶來醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的絕大多數(shù)來自醫(yī)保患者發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

參保患者就醫(yī)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)院基本能實(shí)現(xiàn)“一站式結(jié)算”，出院即時(shí)結(jié)算，就地減免的惠民政策，即醫(yī)院先行墊付醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用、個(gè)人賬戶支付部分，患者只支付范圍外自付金額。醫(yī)院醫(yī)保報(bào)賬專職人員通過醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)墊付的金額與醫(yī)保中心進(jìn)行結(jié)算。但醫(yī)保基金補(bǔ)償支付方式及質(zhì)量管理（考核）多樣化，審核付款就需要一個(gè)過程，對(duì)醫(yī)院來說會(huì)產(chǎn)生大量“在途”資金，加之醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)及定額付費(fèi)之間存在較大矛盾，這就給醫(yī)院會(huì)計(jì)賬務(wù)處理工作帶來了很大難度。因此，醫(yī)院需要采用科學(xué)合理的醫(yī)保賬務(wù)管理方法來提高醫(yī)保管理的效率，醫(yī)院的醫(yī)保管理效率提高了，醫(yī)院會(huì)計(jì)核算的準(zhǔn)確率、效率也隨之提高，這樣醫(yī)院的運(yùn)營效率才能大大加快，才能滿足病患者日益增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)的需求。

（二）我院就醫(yī)參保患者報(bào)銷主體轉(zhuǎn)變

從2009年到2018年，不完全統(tǒng)計(jì)，我院就醫(yī)參保患者占總?cè)藬?shù)從20%增加至80%，醫(yī)院醫(yī)療收入由現(xiàn)金就醫(yī)患者逐漸向參保就醫(yī)患者轉(zhuǎn)變。面對(duì)醫(yī)保覆蓋面不斷擴(kuò)大、參保人數(shù)不斷增加，醫(yī)院作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要載體，醫(yī)保管理對(duì)醫(yī)院有著重要影響，關(guān)系到患者的切身利益、醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營。醫(yī)院醫(yī)保賬務(wù)核算的準(zhǔn)確性、可靠性、及時(shí)性，才能報(bào)賬醫(yī)院會(huì)計(jì)信息的質(zhì)量。

二、醫(yī)院醫(yī)保會(huì)計(jì)信息化核算管理方法探索的意義及內(nèi)容

（一）醫(yī)保報(bào)賬工作中所遇到的實(shí)際問題

1.財(cái)務(wù)報(bào)賬與醫(yī)保報(bào)賬出現(xiàn)未達(dá)賬

醫(yī)院醫(yī)保報(bào)賬專職人員向醫(yī)保經(jīng)辦中心報(bào)送資料時(shí)，調(diào)取平臺(tái)報(bào)表，運(yùn)用收付實(shí)現(xiàn)制統(tǒng)計(jì)當(dāng)月掛賬人數(shù)、統(tǒng)籌金額，報(bào)送月度報(bào)表;醫(yī)保報(bào)賬專職人員與醫(yī)院財(cái)務(wù)科進(jìn)行月度結(jié)算對(duì)賬時(shí)，若有跨月召回時(shí)，直接沖減當(dāng)月掛賬人數(shù)、統(tǒng)籌金額;醫(yī)院財(cái)務(wù)月度財(cái)務(wù)賬面與醫(yī)保經(jīng)辦中心報(bào)賬實(shí)際數(shù)額，通過未達(dá)賬明細(xì)調(diào)節(jié);若有個(gè)別跨月召回賬未能及時(shí)登記告知報(bào)賬人員，就會(huì)造成財(cái)務(wù)報(bào)賬與醫(yī)保報(bào)賬出現(xiàn)差額，需要逐人次核對(duì)、重新整理報(bào)賬資料核對(duì)的情況。

2.收到墊資返款項(xiàng)不能反應(yīng)醫(yī)院當(dāng)月實(shí)際墊資余額

醫(yī)院賬戶收到醫(yī)保經(jīng)辦中心返款時(shí)，財(cái)務(wù)科出納人員將銀行對(duì)賬單進(jìn)行手工分揀，轉(zhuǎn)交醫(yī)保報(bào)賬會(huì)計(jì)，醫(yī)保報(bào)賬會(huì)計(jì)再通過手工記錄，所返墊資款項(xiàng)對(duì)應(yīng)為實(shí)際的掛賬月份款項(xiàng)，最終形成月末未返款余額，沖抵掛賬月份統(tǒng)籌，統(tǒng)計(jì)實(shí)際墊付區(qū)縣未返款仍需要逐一核對(duì)記錄。這種記賬方式不能直觀反應(yīng)出當(dāng)月實(shí)際返款、盈虧情況。第一，收付實(shí)現(xiàn)制存在財(cái)務(wù)信息提供不全的問題，很多都只記錄醫(yī)院實(shí)時(shí)醫(yī)保墊付基金收支情況，對(duì)于當(dāng)期損益全貌無法全面和真實(shí)地反應(yīng)出來;第二，對(duì)于墊付與實(shí)際返款存在實(shí)際核算上的不平衡，即只核算墊付不計(jì)算應(yīng)返款的實(shí)際數(shù)額，無法從賬面上獲取應(yīng)收未收墊付基金信息;第三，在相應(yīng)的會(huì)計(jì)賬簿及資產(chǎn)負(fù)債表中，對(duì)于因醫(yī)院醫(yī)保基金導(dǎo)致的隱性資產(chǎn)和隱性負(fù)債不能真實(shí)和全面地反映出來，增加了醫(yī)院醫(yī)保管理的難度，也增加了醫(yī)保墊付資金回?cái)n的風(fēng)險(xiǎn)。

（二）醫(yī)保會(huì)計(jì)信息化核算方法探究的意義

準(zhǔn)確、可靠、及時(shí)的核算醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，是急需思考的現(xiàn)實(shí)性問題。通過七年工作實(shí)踐，及與同級(jí)別三家醫(yī)院報(bào)賬會(huì)計(jì)交流，造成這樣的原因在于醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)保會(huì)計(jì)核算機(jī)制構(gòu)建時(shí)，《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》、《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》等相關(guān)規(guī)章制度中的指導(dǎo)性意見，只是簡(jiǎn)單設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)收支會(huì)計(jì)科目及賬戶，而對(duì)于具有制度性的會(huì)計(jì)科目、核算內(nèi)容、報(bào)表式樣等都沒有設(shè)置;同時(shí)還因?yàn)閲覜]有出臺(tái)統(tǒng)一的醫(yī)保報(bào)賬會(huì)計(jì)核算標(biāo)準(zhǔn)，很多地方醫(yī)院只能根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況進(jìn)行會(huì)計(jì)核算科目的設(shè)置，導(dǎo)致各醫(yī)院出現(xiàn)差異性的醫(yī)保會(huì)計(jì)核算制度，增加了醫(yī)院醫(yī)保管理難度，所以探索新的醫(yī)保會(huì)計(jì)核算方法尤為重要。如何有效解決醫(yī)保精準(zhǔn)數(shù)據(jù)核算亟待解決。

（三）醫(yī)保會(huì)計(jì)信息化核算方法探究的內(nèi)容

1.報(bào)賬人員通過日常與區(qū)縣報(bào)賬工作、與財(cái)務(wù)科月末對(duì)賬工作、為科室提供相關(guān)報(bào)表工作三方面入手，深入了解醫(yī)保管理中對(duì)會(huì)計(jì)核算的需求。

2.研究目前院內(nèi)外同級(jí)別醫(yī)院醫(yī)保會(huì)計(jì)工作中存在的實(shí)際操作問題。

3. 查閱文獻(xiàn)與探索研究，結(jié)合工作實(shí)際，探索適合我院的醫(yī)保會(huì)計(jì)信息化核算方式。

三、醫(yī)保會(huì)計(jì)信息化核算管理研究方法

（一）文獻(xiàn)研究法

通過中國期刊網(wǎng)、網(wǎng)絡(luò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，學(xué)習(xí)研究國際國內(nèi)一流醫(yī)院在醫(yī)保管理會(huì)計(jì)核算信息化方面好的做法和經(jīng)驗(yàn)。

（二）訪談法

通過對(duì)院內(nèi)外專家訪談交流探索，征詢醫(yī)院醫(yī)保管理會(huì)計(jì)核算信息化提升工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)及提升途徑方法。

（三）探索性研究法

本項(xiàng)目是基于醫(yī)院管理知識(shí)，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)保管理實(shí)際信息，下一步與信息中心溝通是否有切實(shí)可行的方法。

四、醫(yī)保會(huì)計(jì)信息化核算管理研究預(yù)期成效

通過本課題的研究，緊密依托醫(yī)保辦公室工作平臺(tái)在醫(yī)院工作模塊中，建立完整的核算信息化系統(tǒng)，必將成為推動(dòng)醫(yī)院發(fā)展的重要力量。通過調(diào)查研究具有本院特色、符合本院實(shí)際情況和需要的工作運(yùn)行程序規(guī)范，并形成研究報(bào)告，預(yù)計(jì)通過本研究工作計(jì)劃的實(shí)施系統(tǒng)分析探索出符合我院實(shí)際醫(yī)保管理會(huì)計(jì)核算信息化模式，為下一步聯(lián)合信息中心探索切實(shí)可行的醫(yī)保會(huì)計(jì)電算化統(tǒng)計(jì)分析方法打夯實(shí)基礎(chǔ) 。

（作者單位：西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)保辦公室）