胃內注氣法在ICU重力錘型鼻腸管盲置中的應用研究

張殷霞，張勤芹，姜娟娟

腸內營養支持是危重病人的重要治療措施。相關指南建議：對經胃喂養不耐受或有高誤吸風險的病人采用幽門后喂養途徑，如鼻腸管等；對重癥病人宜盲置鼻腸管[1]。盲置鼻腸管不借助其他可視工具，床邊徒手將腸管置于幽門后甚至屈氏韌帶以下，其難點在于將鼻腸管通過幽門。盲置鼻腸管主要有兩種方法，一種為傳統的被動等待法[2]，另一種為近幾年臨床廣泛開展的胃內注氣法。胃內注氣法是利用胃潴留將幽門口打開及促進胃的蠕動原理，促進鼻腸管順利通過幽門進入小腸的留置方法。有報道顯示胃內注氣法可提高螺旋型、子彈頭型鼻腸管盲置成功率[3-5]，但胃內注氣法能否增加臨床另一種常用的鼻腸管重力錘型鼻腸管的盲置成功率未見報道。本研究將胃內注氣法應用于重力錘型鼻腸管盲置中，與被動等待法盲置鼻腸管進行比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院重癥醫學科2018年1月—2020年4月收治的80例需要置入鼻腸管病人為研究對象，其中男50例，女30例。隨機將病人分為觀察組、對照組，每組40例。本研究經南通市中醫院倫理委員會審查批準。納入標準：①年齡>18歲的病人；②入住重癥監護室(ICU)需要進行腸內營養支持，且經主管醫生判斷疑有經胃喂養不耐受的病人。排除標準：①損傷或病情不允許置入鼻腸管者，如顱底骨折、咽喉部及食管損傷；②已行經皮胃造瘺或空腸造瘺者；③孕婦；④禁忌使用甲氧氯普胺者。

1.2 置管方法 兩組病人均統一使用重力型鼻腸管,迪奧欣澤通頭端加重型10F的一次性無菌鼻腸管進行置管,鼻腸管為透光的聚氨酯管，在X線下可見。均由我科受過培訓的醫生或者護士放置。首先測量病人前額發際到胸骨劍突的距離做一標志①，另外在標志外25 cm、50 cm處分別標志②③。將鼻空腸管從一側鼻孔插入胃內,用回抽胃液、聽診氣過水聲的方法證實管道到達胃內后各組操作如下。

對照組病人插入到②后將導絲完全撤出，然后將鼻腸管懸空40 cm固定于耳垂,操作完畢。然后予甲氧氯普胺10 mg肌肉注射促進胃竇部的蠕動將管道前端推入十二指腸至空腸。 觀察組病人采取右側臥位。用60 mL注射器從管內注入6 mL/kg空氣(最多不超過500 mL)，順著病人呼吸情況緩慢送管，每次呼吸推進2～4 cm左右。在置管過程中操作者可感覺有輕微摩擦力，如果感受到阻力突然增加或消失時應退管至標志①處重新置管；反之在置管過程中可感覺有輕微突破感，且可送管至標志②處，通過腹部聽診法、測定回抽消化液pH值、真空試驗[6]初步判斷管端位置。初步判斷管端已通過幽門部，結束置管，固定于鼻部。

1.3 判斷管端位置方法 以床邊X線腹平片為依據：胃內注氣法即刻腹平片顯示鼻腸管進入十二指腸或空腸為“成功”；被動等待法24 h腹平片顯示鼻腸管頭端進入十二指腸或空腸為“成功”。

1.4 觀察指標 ①兩組病人置管成功例數。②安全性指標：記錄插管前、置管中兩組病人心率(HR)、呼吸(RR)、平均動脈壓(MAP)、經皮血氧飽和度(SpO2)。記錄兩組病人置管過程中有無出現無反流、誤吸、黏膜出血等并發癥。

2 結果

2.1 兩組病人置管成功率比較(見表1)

表1 兩組病人置管成功率比較 單位：例(%)

2.2 兩組病人置管前、置管中心肺功能比較 兩組病人置管前、置管中HR、MAP、RR、SpO2比較差異均無統計學意義(見表2)，說明兩組方法病人對心肺功能均無影響。

2.3 并發癥情況 兩組病人均出現4例鼻黏膜滲血，無需處理，滲血自行停止。未出現呼吸道置管、縱隔置管、消化道出血及消化道穿孔等嚴重并發癥。觀察組胃內注氣過程無反流、誤吸發生。查腹部X線腹平片未見明顯胃腸脹氣情況。

3 討論

鼻腸管的運用在重癥領域越來越廣，可保證腸內營養的進行，從而維持胃腸黏膜屏障、促進機體康復、降低病死率[7]。胃鏡下引導置管，成像技術下置管成功率很高，均接近100%[8-10]，但兩種方法對重癥病人并不適合[11-12]。所以如何增加鼻腸管床邊盲插成功率一直是臨床關心的問題[13]。臨床目前主要使用3種類型的鼻腸管，根據頭端形狀分為高螺旋型、子彈頭型、重力錘型鼻腸管。重力錘型鼻腸管因其頭端8～10個小金屬球，增加頭端重力，伴隨胃部自身蠕動，可加速管道頭端順利通過幽門。有研究顯示，重力錘形鼻腸管較螺旋型鼻腸管，在被動等待法中12 h成功率更高，24 h成功率無明顯差異[14]。

本研究觀察組成功率為87.5%，高于對照組的62.5%(P<0.05)，說明胃內注氣法盲置成功率較被動等待法高。考慮原因為，被動等待法是借助病人自身的胃部蠕動，將鼻腸管頭端通過幽門，而危重癥病人可能存在一定程度的胃腸道功能紊亂[15-17]，研究顯示在被動等待法中結合胃腸動力藥物，即游離固定鼻腸管后肌肉注射甲氧氯普胺促進胃腸道蠕動，可增加鼻腸管置入的成功率[18-19]。本研究結果顯示，肌肉注射甲氧氯普胺后對照組成功率高于Hernandz-Socorro等[20]的徒手盲插鼻腸管研究(25.7%)，但對照組仍低于觀察組(P<0.05)，考慮雖然使用了促進胃腸道蠕動的藥物，但ICU病人胃腸道功能的確較差，且甲氧氯普胺超劑量使用可能引起椎體外系反應[21]，在常規劑量下對使用胃腸道的刺激作用有限。

本研究觀察組方法中當胃內注入氣體后氣體作為胃內容物刺激反射，積極有效促進胃的蠕動，促進胃排空，加上鼻腸管頭端較重的小金屬球，在重力作用下頭端能順利通過幽門。此外，胃內注氣法可即刻成功，被動等待法需要等8～12 h，注氣法可提供更早的腸內營養治療。

本研究中對兩種置管方法安全性進行比較，結果顯示被動等待法及空氣注入法對病人的HR、MAP、RR、SpO2的影響沒有差異，且兩組并發癥無明顯區別，說明空氣注入法相較于被動等待法，安全性無明顯差別。且本研究中空氣注入法無明顯嚴重并發癥發生，一方面與操作者的熟練程度有關，一方面提示只要掌握正確的操作方法，空氣注入法置入重力錘型鼻腸管的安全性較好。

綜上所述，在ICU中胃內注氣法可增加重力錘型鼻腸管的盲置成功率，且安全性高。