耳塞和眼罩對重癥監護室病人譫妄和睡眠質量的影響

蔡燕清，吳彩雯，張 燊，嚴明芳

睡眠障礙是重癥監護室(ICU)病人最常見的癥狀之一，超過50%病人出現晝夜節律嚴重異常，ICU睡眠障礙延遲ICU住院時間、增加譫妄發生率及死亡率[1]。ICU譫妄是由大腦的認知障礙引起，臨床主要表現為病情反復波動，注意力無法集中，思維混亂，意識改變。由于評估工具的不同，ICU譫妄的發病率為20%～80%[2-3]。ICU譫妄對病人的負面影響近期才被重視，可增加死亡率、延長機械通氣和住院時間、加重病人的經濟負擔[4]，即使出院6個月后認知功能仍然受損，因此被稱為ICU第六生命體征。國際科學學會推薦常規監測ICU病人的譫妄，并建議采用非藥物治療(早期活動和康復，改善睡眠質量)進行防治[5]。

本研究探討夜間使用耳塞和眼罩對ICU病人譫妄和睡眠質量的效果影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月—2019年12月福建省腫瘤醫院ICU診治的綜合重癥病人為研究對象。納入標準：①年齡18～75歲；②預計ICU住院時間≥3 d；③格拉斯哥評分≥10分；④病人知情，配合良好。排除標準：①ICU住院期間死亡；②既往有睡眠障礙、焦慮、抑郁等情感障礙；③嚴重聽力減弱或失明；④癌癥終末期；⑤中樞神經損傷(比如顱腦手術或外傷)。共有114例病人符合納入標準，按隨機數字表法分為對照組和試驗組，每組57例。進入ICU 24 h內對病人常規按照急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)對病人機能狀況進行評價。兩組病人年齡、性別、文化程度、體質指數(BMI)、婚姻狀況、高血壓、糖尿病、APACHE Ⅱ評分、全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)、鎮靜藥物使用等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較 單位：例

1.2 干預方法 對照組病人給予常規護理：密切監測病人生命體征，定時給病人翻身，對易受壓的皮膚使用透明敷貼，定期給病人進行身體清潔，保持床單整潔，妥善固定引流管等護理。試驗組在常規護理基礎上夜間使用耳塞和眼罩。選用柔軟舒適耳塞，具備隔音降噪功能，可將周圍環境的聲音降低至33 dB以下。選用深色超柔絨布的眼罩，要求通氣性良好。由夜班護士根據病人家庭睡眠習慣佩戴耳塞和眼罩，佩戴時松緊合適，次日08：00摘除。如有特殊情況允許摘下耳塞和眼罩進行交流，但摘下時間少于10 min。如果病人不習慣耳塞及眼罩，可以通知護士停止干預。

1.3 評價指標

1.3.1 睡眠情況 所有病人每天20：00由夜班護士協助病人佩戴小米智能手環，于次日08：00摘除。手環使用加速度傳感器記錄睡眠狀態，并通過藍牙將收集的資料發送至手機。多導睡眠監測是診斷睡眠障礙的金標準，但設備昂貴，操作較復雜。先前研究表明手環與多導睡眠監測儀在采集總睡眠時間、清醒時間、淺睡眠時間、深睡眠時間無明顯差異，且具有經濟、方便、不影響病人睡眠等優點[6]。

1.3.2 譫妄情況 采用ICU意識模糊評估法(Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit,CAM-ICU)評價病人的譫妄情況。該量表靈敏度為95%，特異性為89%，是ICU譫妄篩查的金標準[7]。評估內容包括意識狀態的急性改變或反復波動(特征1)、注意力缺損(特征2)、意識清晰度改變(特征3)、思維紊亂(特征4)，特征1和特征2均為陽性,加上特征3或特征4陽性表示譫妄陽性。每個護理班次(每隔12 h)進行1次評估。

1.3.3 其他 對兩組病人ICU住院時間進行統計。

表2 兩組病人干預后的結局比較

2 結果

3 討論

睡眠是人的基本生理需求之一,受到晝夜節律和睡眠內穩態機制共同調節，主生物鐘位于下丘腦視交叉上核。生物鐘設定了睡眠-覺醒周期，幾乎所有生物晝夜節律是以24 h為周期。睡眠-覺醒周期往往容易受到環境刺激，在沒有亮/暗周期的燈光環境中，睡眠-覺醒周期很容易被打亂[8]。一項ICU病人睡眠質量的薈萃分析發現，噪聲是睡眠障礙的最重要因素，其中最令人不安的噪聲源是醫護人員的交談和儀器設備警報，尤其是頻率較高的噪聲[9]。由于ICU燈光持續刺激、過多噪聲、醫源性干擾(比如時常監測生命體征、治療操作)以及病人對病情及陌生環境的恐慌，讓病人的生理和心理受到創傷，造成病人睡眠質量差，在ICU病人中淺睡眠占整個睡眠時間90%左右，深度睡眠為≤13%，而健康人深睡眠約為25%[10]。睡眠不佳影響病人免疫力、代謝紊亂、心血管刺激，引起心理的不安甚至譫妄，從而造成病人血壓升高、炎癥加重、延長疾病康復。鎮靜劑的使用可增加總睡眠時間，然而不會增加深睡眠時間[11-12]。有證據表明，最大限度地采取非藥物干預措施可明顯改善ICU病人的睡眠質量[1，13]。本研究試驗組病人總睡眠時間、深睡眠時間、淺睡眠時間長于對照組，清醒時間短于對照組。佩戴耳塞可有效降低環境中噪聲的干擾，佩戴眼罩減少燈光刺激，增加褪黑素的合成，因此可以有效改善ICU病人的睡眠質量。

ICU譫妄是一種急性意識和認知功能障礙，ICU病人因鎮靜、鎮痛、代謝紊亂、缺氧、全身血流動力學不穩定及神經病變等，容易發生譫妄，且陌生而嘈雜的環境加重意識障礙的癥狀[14]。在短期內譫妄病人的機械通氣時間和ICU住院時間明顯延長，住院病死率增加2倍以上。從長期來看，在出院后6個月病死率也升高，且伴有長期的認知障礙[15]。譫妄的發病機制尚未完全清楚，美國ICU病人疼痛、躁動和譫妄臨床實踐指南沒有推薦任何藥物可進行有效預防及治療[16]。目前非藥物治療防治譫妄得到廣泛的研究，通過頻繁評估病人意識水平有利于及時發現、早期主動或被動活動和優化睡眠(限制噪聲和放松方式)為病人創造最佳有力的環境因素，盡可能減少外界刺激，從而減少ICU譫妄的發生[17]。環境因素(噪聲、光線及護理干預)在譫妄的發生發展中起重要作用，中國成人 ICU 鎮痛和鎮靜治療指南也指出：睡眠不佳是ICU譫妄的危險因素之一，改善睡眠的時間及質量有助于降低譫妄的發生率[18]。Litton等[19]將9項研究進行薈萃分析顯示夜間佩戴耳塞可降低ICU病人譫妄發生率。Kamdar等[20]將300例ICU病人進行隨機對照研究發現通過降低夜間噪聲，可使ICU譫妄發生率減少一半，并且改善睡眠質量。本研究中佩戴耳塞及眼罩通過促進病人正常的晝夜節律，可降低譫妄發生率。

臨床上除了耳塞和眼罩干預措施外，也可采取其他措施(包括夜間關閉病房的門，以減少護士站內交談有關的噪聲；夜間調暗燈光；最大限度地減少對病人不必要的干擾；及時解決設備老化發出的聲音)將ICU轉變為最佳康復環境，讓病人盡可能處于自然的最佳狀態，以便進行治療，促進病人身心和諧。

ICU譫妄是一種常見、嚴重的急性腦功能障礙，且具有長期嚴重后果。使用耳塞和眼罩是改善睡眠的非藥物干預措施，是有效、經濟、實用及可行的，可作為常規ICU護理的一部分。本研究不足之處：納入研究對象例數較少，今后需要進行更大樣本量研究；未對病人進行長期隨訪跟蹤,無法判斷佩戴耳塞和眼罩的長期療效。