全身麻醉手術病人術中獲得性壓力性損傷危險因素的系統評價

劉立華，鐘桂興，盧亞運

術中獲得性壓力性損傷(intraoperative acquired pressure injury,IAPI)指手術過程中由于局部皮膚持續受壓而出現的皮膚損傷，是術后幾小時至6 d內發生的壓力性損傷。手術病人作為壓力性損傷高危人群，其發生率達4.7%～66.0%[1-2]，若病人術后出現壓力性損傷可能會增加手術室相關護理人員的管理工作[3]。出現IAPI不利于病人的治療與康復，延長住院時間并提高治療成本，因此手術前對病人采取必要的預防管理和術中監控極為重要，掌握全身麻醉手術病人出現IAPI的危險因素對采取針對性措施十分重要，IAPI的危險因素在不同研究之間的報道存在一定的差異性。本研究通過篩選國內外IAPI危險因素相關研究，對其危險因素進行整合，通過系統評價為今后針對IAPI的臨床干預提供一定循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準 研究類型為中英文病例對照研究、隊列研究；研究人群為全身麻醉手術病人；研究統計學需采用單因素分析結合多因素回歸分析；研究各結局指標數據完整且合理,數據包含的二分類變量需要提供比值比(odds ratios,OR)/相對危險度(relative risk,RR)及95%的置信區間(confidence interval，CI)、連續變量提供均值±標準差(Mean±SD,MD)。

1.2 文獻檢索策略 檢索中國知網(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、萬方及維普數據庫、PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library。以主題詞結合自由詞檢索中英文相關的研究。中文檢索詞以壓瘡/壓力性損傷/壓力性潰瘍/褥瘡、術中/手術、危險因素/影響因素/相關因素為檢索詞進行檢索；英文以pressure ulcers/pressure injury/pressure sore/bedsore/decubitus sore、intraoperative、risk/risk factors/related factors/influence factors/reasons為檢索詞進行檢索。檢索范圍2010年1月1日—2020年1月1日。

1.3 資料提取及質量評價

1.3.1 資料提取 2名經過培訓的研究員獨立對文獻進行交叉核對，并通過閱讀全文提取以下內容，包括文題、作者、發表日期、年齡、男女例數、病例數、對照組數、多因素回歸分析所顯示的危險因素。結局指標提取如有異議將通過第3名研究員進行協商。

1.3.2 質量評價 2名研究員各自獨立使用Cocharane協作網推薦的紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottswa，NOS)[4]用于評價觀察性研究的文獻質量，評價內容包括研究人群選擇4個條目(4分)、組間可比性1個條目(2分)、暴露因素/結果測量3個條目(3分)，總分為9分，文獻質量評分不低于5分視為質量較好，評價完成后若結果出現不一致，則通過第三方協助判斷。

1.4 統計學方法 采用RevMan 5.3軟件對提取的數據資料進行Meta分析。各研究的結局指標在合并前需進行異質性檢驗，異質性采用χ2檢驗(χ2=0.05)。若P>0.1、I2≤50%表明各研究間異質性較低，選擇固定效應模型進行Meta分析；若P≤0.1、I2>50%表明各研究間異質性較高，選擇隨機效應模型進行Meta分析。計數資料以OR作為效應指標，各效應指標給出點估計值及95%CI；計量資料提取MD后進行Meta分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索到783篇文獻，其中746篇中文，37篇英文；萬方178篇，CNKI 243篇，CBM 130篇，維普195篇，PubMed 10篇，Embase 6篇，Web of Science 20篇，Cochrane Library 1篇。使用Note Express進行查重排除文獻359篇，閱讀文題與摘要排除371篇，根據納入標準最終納入16篇文獻，包括13篇中文，3篇英文，具體文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的基本情況及質量評價 16篇研究共納入14 866例全身麻醉手術病人，1 220例病人出現IAPI，6篇研究為隊列研究，10篇研究為病例對照研究，NOS評分均高于5分，提示納入研究的質量較高，詳見表1。

表1 納入研究的基本特征及質量評價情況

2.3 全身麻醉病人術中獲得性壓力性損傷危險因素的Meta分析結果(見表2)

表2 術中獲得性壓力性損傷危險因素的Meta分析結果

2.3.1 病人因素

2.3.1.1 年齡 5篇研究[8,12,14,17-18]顯示年齡是IAPI的影響因素，異質性檢驗結果顯示P>0.1、I2≤50%，說明研究間異質性較低，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示年齡對IAPI的影響有統計學意義[OR=2.65,95%CI(2.16,3.24),P<0.000 01]，說明年齡是IAPI的危險因素，高齡全身麻醉病人易產生IAPI。見圖2。

圖2 年齡對IAPI形成影響的Meta分析

2.3.1.2 BMI 5篇研究[12-14,16,18]提示病人BMI影響IAPI形成，異質性檢驗顯示P≤0.1、I2>50%，說明研究間異質性較高，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示病人BMI對IAPI的影響有統計學意義[OR=1.54,95%CI(1.04,2.26),P=0.03]，說明病人BMI較高是IAPI形成的危險因素。見圖3。

圖3 BMI對IAPI形成影響的Meta分析

2.3.1.3 術前Braden評分 2篇研究[6,10]顯示術前Braden評分影響IAPI形成，異質性檢驗顯示P≤0.1、I2>50%，說明研究間異質性較高，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示術前Braden評分對IAPI的影響有統計學意義[MD=-5.16,95%CI(-6.92,-3.40),P<0.000 01]，說明術前Braden評分較低是IAPI的危險因素。見圖4。

圖4 術前Braden評分對IAPI形成影響的Meta分析

2.3.1.4 術前白蛋白水平 3篇研究[8,16,20]提示術前白蛋白水平影響IAPI的形成，異質性檢驗結果顯示P>0.1、I2≤50%，說明納入研究的異質性很低，采用固定效應模型進行Meta分析，結果表明術前白蛋白水平對IAPI的影響具有統計學意義[OR=4.68,95%CI(2.95,7.43),P<0.000 01]，說明術前白蛋白水平較低是IAPI的危險因素。見圖5。

圖5 術前白蛋白水平對IAPI形成影響的Meta分析

2.3.2 手術因素

2.3.2.1 手術持續時間 10篇研究[7-15,19]涉及手術持續時間對IAPI形成的影響，異質性檢驗顯示P≤0.1、I2>50%，說明研究間異質性較高，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示手術持續時間對IAPI形成的影響具有統計學意義[OR=1.81,95%CI(1.42,2.31),P<0.000 01]，說明手術持續時間長是IAPI形成的危險因素。見圖6。

圖6 手術持續時間對IAPI形成影響的Meta分析

2.3.2.2 手術體位 2篇研究[14-15]涉及手術體位影響IAPI的形成，異質性檢驗顯示P=0.32、I2=0，說明納入研究的異質性很低，采用固定效應模型對研究進行Meta分析，結果顯示手術體位對IAPI形成影響具有統計學意義[OR=3.56,95%CI(2.41,5.26),P<0.000 01]，說明特殊的手術體位(側臥位或俯臥位)是IAPI形成的危險因素。見圖7。

2.3.2.3 術中出血量 3篇研究[6,12,17]涉及術中出血量影響IAPI的形成，異質性檢驗顯示P=0.14、I2=49%，說明納入研究的異質性低，采用固定效應模型對研究進行Meta分析，結果顯示術中出血量對IAPI形成影響具有統計學意義[OR=1.82,95%CI(1.35,2.47),P<0.000 1]，說明術中出血量較多是IAPI形成的危險因素。見圖8。

圖8 術中出血量對IAPI形成影響的Meta分析

2.3.2.4 術中輸血量 2篇研究[5,8]涉及術中輸血量影響IAPI的形成，異質性檢驗顯示P=0.29、I2=9%，說明納入研究的異質性較低，采用固定效應模型對研究進行Meta分析，結果顯示術中輸血量對IAPI的影響無統計學意義(P>0.05)，說明術中輸血量不是IAPI形成的危險因素。見圖9。

圖9 術中輸血量對IAPI形成影響的Meta分析

2.3.2.5 手術中采用體外循環 2篇研究[15,19]涉及術中采用體外循環影響IAPI的形成，異質性檢驗顯示P=0.10、I2>50%，說明研究間異質性較高，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示術中采用體外循環對IAPI形成的影響具有統計學意義[OR=3.97,95%CI(1.66,9.52),P=0.002]，說明術中采用體外循環是IAPI形成的危險因素。見圖10。

圖10 術中采用體外循環對IAPI形成影響的Meta分析

2.3.3 疾病因素(糖尿病史) 2篇研究[7,10]顯示糖尿病史影響IAPI的形成，異質性檢驗顯示P=0.11、I2>50%，雖然所納入研究異質性檢驗中P>0.1，但考慮I2=61%，不能完全排除異質性，擬采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示糖尿病史對IAPI形成的影響具有統計學意義[OR=10.69,95%CI(1.24,91.90),P=0.03]，說明糖尿病史是IAPI形成的危險因素。見圖11。

圖11 糖尿病史對IAPI形成影響的Meta分析

3 討論

3.1 病人自身因素 納入的IAPI危險因素中病人自身因素會影響IAPI的形成，包括手術病人年齡、BMI、術前Braden評分及術前白蛋白水平。有研究顯示年齡與IAPI的形成有關，高齡人群皮膚彈性纖維含量較少，組織損傷后恢復能力較弱，皮膚對疼痛及冷熱感覺遲鈍，皮膚極易發生壓力性損傷[21]。本研究納入的文獻在年齡因素上基本以50歲或60歲劃分低齡與高齡，Meta分析結果顯示高齡手術病人更容易并發IAPI。而當病人BMI值較高時局部皮膚受壓增大，加劇缺血缺氧程度，本研究納入的文獻中有3篇以BMI≥25 kg/m2或30 kg/m2劃分正常水平BMI與高水平BMI,結果顯示BMI數值較高容易出現IAPI，與其他研究結論一致[22]。而納入的研究中對于消瘦病人沒有進行歸類，對低水平BMI病人，其皮下脂肪相對較少，骨骼對皮膚的直接壓力更明顯，由于表皮無較多的皮下組織保護，同樣容易出現壓力性損傷。同時,本研究對涉及術前Braden因素進行分析，發現壓力損傷組的Braden評分均低于非壓力損傷組，Meta分析顯示術前Braden評分較低是IAPI的危險因素。而He等[23]使用Braden量表對手術病人進行壓力性損傷風險評價，發現單獨使用Braden評分無法有效評估手術病人的壓力性損傷，可能Braden預測病人術中出現壓力性損傷的有效性較弱,但Braden評分低時仍然需要臨床護理人員的重視。也有研究顯示使用Munro量表對522例全身麻醉手術病人進行術前壓力性損傷評估，發現其預測效果優于Braden量表，表明Munro量表更適合應用于手術病人的壓力性損傷風險評估[24]，但其內容條目較多，使用起來費時繁瑣，臨床應用實施起來較困難[25]。同時，病人術前白蛋白水平較低時也容易產生IAPI，低白蛋白與營養不良有關，由于低水平的白蛋白會產生體液組織間出現腫脹，皮膚由于修復能力減弱且表面薄弱更容易出現壓力性損傷[26]，本研究的Meta分析所納入研究的壓力性損傷組術前白蛋白水平均較低，更容易出現IAPI。

3.2 手術相關因素 與手術相關的因素同樣會影響病人IAPI的形成，涉及手術持續時間、手術體位、術中出血量及體外循環技術的使用。本研究Meta分析納入了10篇研究中均顯示手術持續時間是IAPI的危險因素，即手術持續時間較長容易產生壓力性損傷，由于術中更換體位較難，病人在全身麻醉狀態下失去意識，皮膚對刺激的神經反應大幅度減弱，在長時間的手術中局部皮膚受壓時間較久，更容易出現組織缺血。有研究指出手術中局部受壓時間>4 h時壓力性損傷將不可避免，手術時間>2.5 h就會明顯增加皮膚損傷概率[27]。另一項前瞻性研究顯示手術時長>6.15 h壓力性損傷的發生率會明顯增高。所以，針對不同類型的手術，手術持續多久會出現壓力性損傷無法得出定論，可能需要結合病人的整體情況進行判斷。而手術體位對病人IAPI的影響也較大，相比于平臥位，特殊體位如側臥位或俯臥位會明顯增加IAPI發生率。本研究Meta分析顯示特殊體位出現IAPI是平臥位的3.56倍，而側臥位的手術病人是IAPI的高危人群，比如胸科手術或食管手術都需要擺放側臥體位，當病人側臥式由于受力面積大幅度減小，局部受壓將更嚴重，若側臥位角度達到90°時局部組織平均要承受28.17 kPa的壓強，側臥位時手術病人出現IAPI的發生率可達到61.54%[15,28]。而俯臥位手術病人尤其要注意氣管插管部位及面部的整體保護，手術護士在擺放體位時要在保證生理功能位的同時也要兼顧局部受壓部位的預防保護。而術中出血較多時同樣是IAPI的高危因素，病人術中失血較多時機體末梢循環回流血液用于供應主要臟器，體表血液的減少會導致皮膚組織缺血缺氧，肢體表面同樣散失較多熱量，導致局部微循環障礙，此時更容易發生IAPI，而在失血的同時會輸注庫存血，庫存血可能會激活受血者的補體系統，導致炎癥損傷[29]。本研究Meta分析結果并未顯示術中輸血對IAPI形成的影響。對于心臟手術病人，在術中常使用體外循環技術，由于術中器官的灌注量達不到之前心臟泵血量，機體會出現微循環灌注不足，皮膚組織無法保證足夠的血供與氧供，有研究顯示體外循環>100 min時壓力性損傷發生率更高[30]。

3.3 疾病因素 與IAPI相關的疾病因素涉及病人是否有糖尿病史，本研究納入2篇研究進行Meta分析，結果顯示糖尿病病人出現IAPI的可能性是非糖尿病病人的10.69倍。研究顯示糖尿病病人微小血管內皮增生，微小血管出現不同程度的硬化，同時皮膚敏感性較低，局部組織灌注不足，更容易并發IAPI[31]。

3.4 本研究局限性 本研究部分危險因素僅納入2篇或3篇文獻，可能出現偏倚，對部分灰色文獻未進行納入。本研究納入的文獻內容中需要涉及多因素分析，整體納入的數量較少，部分危險因素存在較高的異質性，可能導致結論的偏倚。

綜上所述，IAPI的發生與病人年齡、BMI值、術前Braden評分、術前白蛋白水平、手術持續時間、手術體位、術中出血量、體外循環及糖尿病史有關。IAPI的發生是多種危險因素共同導致的，術前綜合評估尤為重要，可根據不同手術類型采取針對性策略。而更多的大樣本前瞻性研究仍需要繼續展開，旨在幫助臨床護理人員制定更加科學有效的預防策略，最大限度地減少IAPI的發生。