3 種不同子宮切除術式的臨床效果分析

李 輝，馬娟文

（蘭州市婦幼保健院，甘肅 蘭州 730030）

子宮切除術是世界范圍內最普遍的婦科手術。起初，陰式子宮切除術（TVH）和經腹全子宮切除術（TAH）是最常用的兩種子宮切除術[1]。直到1989 年，Reich 等[2]報道了世界上第一例全腹腔鏡子宮切除手術。腹腔鏡子宮切除術才在全世界范圍陸續開展和迅速發展。

臨床上最常采用的子宮切除有4 種術式：開腹全子宮切除術、陰式子宮切除術、腹腔鏡輔助陰式子宮切除術，腹腔鏡全子宮切除術。

合理選擇手術方式直接關乎患者術后康復，就顯得非常重要。本研究回顧性分析了蘭州市婦幼保健院2016 年5 月—2018 年8 月期間行子宮切除術的107 例病例，比較腹腔鏡全子宮TLH+腹腔鏡輔助陰式子宮切除術（LAVH）、陰式子宮切除術（TVH）、經腹全子宮切除術（TAH）的手術效果及優缺點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016 年5 月—2018 年8 月蘭州市婦幼保健院婦科行TLH+LAVH、TVH、TAH 手術病例107例，均無生育要求，所有患者全子宮切除手術指征明確，無禁忌證。術前行常規體格檢查，行宮頸細胞學、診斷性刮宮等檢查，排除婦科惡性腫瘤。年齡36～79 歲，平均48 歲。其中單純子宮肌瘤34 例，子宮肌瘤合并盆腔粘連9 例，子宮肌瘤合并陰道前后壁脫垂8 例，子宮肌瘤合并會陰3°裂2 例，單純子宮腺肌病12 例，子宮腺肌病合并盆腔粘連11 例，子宮肌瘤合并子宮腺肌病9 例，子宮肌瘤、腺肌病合并卵巢囊腫10 例，異常子宮出血5 例，宮頸上皮內瘤樣病7 例。TLH+LAVH 組36 例，TVH 組34 例，TAH組37 例，三組患者的一般資料比較均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法

TLH+LAVH 采用全身麻醉,取截石位，在臍孔下緣切開穿刺注入CO2至壓力15 mmHg（2.0 kPa），換Trocar 置入腹腔鏡，左下腹及麥氏點共3 個5 mm Trocar，置器械，置舉宮杯。探查盆腹腔，分離粘連，處理附件囊腫或輸卵管，或較大的子宮漿膜下肌瘤，凝切雙側圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管系膜(切除輸卵管)。超刀打開子宮膀胱反折腹膜、打開骶韌帶上方子宮后壁漿膜及兩側子宮闊韌帶后葉，下推膀胱，處理兩側子宮動靜脈及主韌帶，上推舉宮杯，單極自杯上緣切開陰道壁，切除子宮，1-0 腸線縫合陰道壁。腹腔鏡輔助陰式子宮切除（LAVH）：腹腔鏡下處理附件及圓韌帶后轉入陰式，切開陰道前后穹窿，上推膀胱直腸，處理子宮主骶韌帶，打開子宮膀胱反折腹膜，處理子宮動靜脈，取下子宮，縫合陰道前后壁及前后腹膜殘端。盆腔內再次充氣，觀察陰道殘端及手術創面，沖洗并止血[3]。陰式子宮切除術（TVH）取截石位，按照常規陰式子宮全切術，打開陰道前后穹窿，上推膀胱及直腸[4]，處理雙側主骶韌帶、打開子宮膀胱返折腹膜及子宮直腸返折腹膜，依次處理子宮動靜脈，以鉤形固有韌帶鉗下勾一側輸卵管、卵巢固有韌帶及子宮圓韌帶，鉗夾切斷縫扎，下拉此側宮體，鉗夾切斷對側輸卵管、卵巢固有韌帶及子宮圓韌帶，取出子宮，探查附件，必要時切除雙側輸卵管,關閉陰道前后腹膜及陰道前后壁。經腹全子宮切除術（TAH）患者取平臥位，手術過程參照傳統腹式子宮全切術方法進行。

1.3 觀察指標

觀察三組患者手術時間、出血量、下地時間、肛門恢復排氣時間、排便時間、住院時間。

1.4 統計學處理

所有數據采用SPSS 16 軟件包進行分析，資料分析方法為單因素方差分析，采用t 檢驗或方差分析。以P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

3 種方法子宮切除術比較見表1。TVH 組患者的手術時間明顯比LAVH 和TAH 組患者的短（P＜0.05）；TAH 組的患者出血量明顯多于LAVH+TLH 和TVH組患者（P<0.05）;TVH 組下地時間明顯早于TAH 組患者。研究結果發現，3 種子宮切除術在術后排氣時間、術后排便時間和術后住院時間方面無差異。3 組患者均未發生并發癥。

表1 LAVH+TLH 組、TVH 組與TAH 組患者的參數和手術結果對比（）

表1 LAVH+TLH 組、TVH 組與TAH 組患者的參數和手術結果對比（）

注：* 表示具有顯著性差異。

3 討論

研究表明，我國子宮切除術在婦科手術中名列前茅。在美國，子宮切除術僅次于剖腹產分娩手術。因此，子宮切除術是婦科最常見的基本手術之一?，F代婦科臨床實踐中，手術方式的選擇越來越趨于人性化、個體化，那么在安全的前提下如何優化選擇手術方式尤為重要。

本研究中LAVH+TLH、TVH 和TAH 組患者在術中年齡、體重、住院時間等方面差異無統計學意義（P>0.05），3 組患者無差異，說明分析中所用患者資料無統計學差異，由于入選患者手術方式的選擇是以病情為決定因素，而年齡為參考因素，從年齡的統計分析結果來看，本組資料的比較有合理性。體重也是重要因素之一，一般情況下肥胖患者腹部脂肪厚，陰道空間小，為了微創和美觀，選擇術式以腹腔鏡輔助陰式子宮切除術為主，以防術后腹部切口愈合不良，而單純行陰式則因陰道空間小而使手術難度增加。隨著手術水平提高，對此類患者我們選擇腹腔鏡輔助陰式子宮切除術。通過對比發現：TAH 組的患者出血量明顯多于LAVH+TLH 和TVH組患者（P<0.05）。一般情況下，相同大小的子宮行陰式與腹腔鏡切除出血量基本相同，且量少，而不選擇開腹手術，開腹手術出血量一般情況下較腹腔鏡及陰式略多。住院時間無差異，資料中顯示部分住院時間長是因為外地患者，避免長時間坐車旅途顛簸勞累而延長住院時間，而并非有異常情況而延長手術時間。

TAH 是既往應用最廣泛的子宮切除術式，也是婦科最基本的切除子宮術式，具有以下優點：手術視野清晰寬闊，暴露充分，切口可延長，術中不易誤傷周圍組織器官，止血迅速準確，盆腹腔臟器可廣泛探查等，適用于所有子宮切除者，此術式技術難度相對較低操作易掌握，是初學子宮切除者必須掌握的術式。尤其適于盆腹腔粘連嚴重、肌瘤位置異常（較大的闊韌帶肌瘤及宮頸肌瘤）、肌瘤較大（如12 cm 以上）、陰道狹窄、惡性腫瘤及診斷不明者[5]。但TAH 缺點：腹壁切口、切口疤痕、術中盆腔暴露、體液丟失、腸道干擾多、手術時間長、出血較多、創面多，術后疼痛明顯、盆腔粘連、腹部切口脂肪液化[6]恢復慢[7]。若子宮如孕4 月以上，選擇開腹，手術時間短、出血少，病人術后恢復相對較快，因此開腹手術也不能完全被其他手術方式所替代。

TVH 手術過程中一般選擇硬膜外麻醉或腰麻（蛛網膜下腔麻醉），利用自然腔道手術，無特殊手術器械要求，患者全身反應較輕，手術時盆腹腔干擾少、術后切口無疼痛、并發癥發生率低、術后恢復快[8]，住院費用低，可一并處理陰道壁脫垂、子宮脫垂[9-10]。TVH 手術既是肥胖、糖尿病、高血壓等不能耐受開腹手術患者的理想選擇，也是宮頸上皮內瘤變患者不保留子宮的理想選擇,該手術方式患者易于接受，是一種較好的全子宮切除方式[11]。在本組資料中，陰式組的手術時間、下地時間均優于其他兩組（P<0.05）；說明陰式子宮切除術創傷輕，疼痛輕，患者恢復更快。

陰式子宮切除術術式缺點：手術視野暴露有限、探查腹腔困難、術中鄰近臟器易損傷、對于附件有包塊、有前次手術史、盆腔粘連、子宮活動受限、子宮過大[12]，子宮內膜異位癥、子宮多發漿膜下肌瘤、較大壁間外突肌瘤、陰道狹窄等異常情況時，手術難度較大且為手術禁忌癥。所以，陰式手術對操作醫生的技術要求非常高，只有開腹技術熟練才能勝任此術式。并且術前一定要認真評估病情，才能最大程度顯現出陰式手術的優越性。在本組資料中，凡合并有以上合并癥的患者均未采用本種術式。

LAVH、TLH 在腹腔鏡下處理盆腔粘連、附件包塊、子宮漿膜下肌瘤等，術畢可再次通過腹腔鏡檢查盆腔有無出血及臟器損傷，視野清晰，另外對肥胖患者避免開腹而選擇腹腔鏡或腹腔鏡輔助陰式子宮切除，有效地降低了手術難度，增加了安全性，擴大了陰式子宮切除術的適應證[13]。所以，對于附件有包塊、有前次手術史、盆腔粘連、子宮內膜異位癥、子宮多發較大漿膜下肌瘤、較大壁間外突肌瘤患者可選用腹腔鏡全子宮或腹腔鏡輔助下陰式切除子宮。子宮大小TAH 和LAVH+TLH 組（P<0.05），TAH 和TVH 組（P<0.05），說明子宮大小對于手術方式選擇非常重要。因為腹腔鏡氣腹及盆腹腔空間的大小，子宮過大，腹腔鏡手術視野受限，手術困難。子宮過大陰式切除受陰道空間的限制，手術難度增加，創傷大，損傷周圍臟器可能大。子宮如孕3月大小，可選擇腹腔鏡輔助陰式子宮切除術，而避免了開腹手術。腹腔鏡處理較大子宮漿膜下肌瘤或壁間肌瘤、盆腔粘連分離、依次處理附件、圓韌帶、而后轉為陰式手術：自陰道打開陰道前后穹隆,上推膀胱,處理主骶韌帶及子宮血管，于宮頸內口水平楔形切除宮頸及部分宮體，進一步縮小宮體體積，容易下拉宮體而完全切除子宮。以往按手術方式適應癥選擇孕3 月大小子宮只能選擇開腹手術，而現在選擇了腹腔鏡輔助陰式切除。減少了手術創傷，加快術后康復。這種腹腔鏡輔助是對腹腔鏡或陰式手術適應癥的擴展[14]。所以，技術水平的提高，使得手術方式的禁忌癥可能變成適應癥。

LAVH、TLH 作為微創手術由于手術比較精細，對術者技術經驗和設備要求較高，麻醉方式需全麻麻醉,所以本組LAVH、TLH 手術時間相對較長、住院費用也高。但隨著手術技術的提高,LAVH、TLH 手術的適應癥范圍會逐漸擴大，手術時間相應縮短，住院費用也會降低。Agarwal 等[15]對29 名接受LAVH的患者和同時期29 名接受TAH 的患者進行了研究，結果也發現LAVH、TLH 需要更長的手術時間，但是接受LAVH、TLH 的患者比接受TAH 的患者住院時間短。Shiota 等[16]對1181 名患者（TAH,n=465；LAVH,n=629；TVH，n=87）進行了研究分析，研究發現LAVH、TLH 也需要更長的手術時間。本研究資料顯示腹腔鏡手術與開腹手術時間差異無顯著性，認為這可能與腹腔鏡手術與陰道手術結合后使得手術操作難度增加有關[17]。因此，腹腔鏡手術技術需亟待提高,如:腹腔鏡器械質量及管理；腹腔鏡器械護士進一步培訓以更好術中配合；手術醫生技術水平不斷提高。腹腔鏡手術作為新型微創手術，手術損傷較小，同時對腸管等干擾較小，術后患者胃腸功能快速恢復，而手術后患者康復較快，可有效減輕患者經濟負擔，而小切口亦滿足了女性對美觀性的要求。同時，對于醫生來說這種術式可提高手術技巧，擴大手術范圍，為掌握腹腔鏡下全子宮切除術式奠定基礎。

綜上所述：3 種術式各具優勢，不能完全互相替代，但微創是婦科領域的方向。LAVH、TVH 較開腹手術具有創傷小、恢復快等優點，且LAVH 擴大了TVH 的適應證，值得在基層醫院推廣。