132例ABO血型正反定型不符患者的臨床特點(diǎn)及相關(guān)影響因素分析

任 爽，林 靜，李思遠(yuǎn)，向代軍，張立文

1 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心，北京 100853；2 解放軍總醫(yī)院京南醫(yī)療區(qū) 檢驗(yàn)科，北京100036；3 解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心 檢驗(yàn)科，北京 100036；4 國家醫(yī)療保障局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心，北京 100037

ABO血型鑒定即紅細(xì)胞血型系統(tǒng)的鑒定，是最簡捷快速的血型分析方法[1]。如果血型鑒定環(huán)節(jié)發(fā)生錯誤會造成輸血的錯誤，引起急性輸血溶血反應(yīng)，甚至釀成重大醫(yī)療事故[2]。ABO血型常規(guī)采用血清學(xué)方法通過檢測血型抗原和抗體來定型[3-5]。在正常情況下，血型抗原刺激人體能產(chǎn)生規(guī)律的天然抗體[6]。但在一些病理情況下可能出現(xiàn)不規(guī)則抗體或血型抗原減弱，給血型鑒定工作帶來困難[7]。目前，全自動血型分析儀已經(jīng)逐步在臨床實(shí)驗(yàn)室用于血型的鑒定，大大提高了血型鑒定的效率。但由于諸多因素的影響，血型分析儀在血型鑒定過程中，仍然會出現(xiàn)正反定型不一致的現(xiàn)象。分析血型分析儀鑒定過程中導(dǎo)致血型正反定型不一致的相關(guān)因素，有助于更好地開展血型鑒定工作。本研究收集了ABO血型正反定型不一致的132例患者資料，分析血型檢測出現(xiàn)正反定型不一致患者的血型分布頻率、臨床特點(diǎn)和影響因素，為進(jìn)一步做好血型鑒定工作提供參考。

材料與方法

1 標(biāo)本來源 選取2017 - 2019年解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心血型檢測標(biāo)本191 700份，其中ABO正反定型不一致132例。正反定型的判定標(biāo)準(zhǔn)(表1)：當(dāng)正定型“+”的凝集程度 ≤3+，反定型“+”的凝集程度 ≤ 2+，提示血型正反定型異常，經(jīng)人工判別多見雙群，片狀凝集或拖尾現(xiàn)象，判斷為正反定型不一致。小于1歲的嬰幼兒患者血型不納入本數(shù)據(jù)分析范圍。另從被檢測標(biāo)本中隨機(jī)選取142例正反定型一致患者資料作為對照組，對照組資料與正反定型不一致患者收集資料匹配，主要包括性別、年齡、輸血史、手術(shù)史、移植史等。

表1 血型正反定型的判定標(biāo)準(zhǔn)Tab. 1 Criteria for positive and negative typing of blood group

2 試劑與儀器 A、B、O標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞(批號20175308)，抗A、抗B(20170815)標(biāo)準(zhǔn)抗血清(上海血液生物醫(yī)藥有限責(zé)任公司提供)；Erytra全自動血型配血分析儀(北京佰利申科貿(mào)有限公司)；ABO-RH血型確認(rèn)卡、ABO-RH血型檢測卡、Grifols DG spin血型卡離心機(jī)(北京佰利申科貿(mào)有限公司提供)。

3 血型正反定型與血型驗(yàn)證方法 1) 正定型操作：取患者紅細(xì)胞懸液至試管中，分別加入抗A、抗B標(biāo)準(zhǔn)血清，1 000 g、15 s離心后輕柔混勻，顯微鏡觀察有無紅細(xì)胞凝集，判讀結(jié)果；取患者紅細(xì)胞懸液加至血型微柱凝膠卡中離心后觀察，判讀結(jié)果。2) 反定型操作：將患者血漿置于標(biāo)記好的試管，分別加入A、B、O型標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞混懸液，離心后輕柔混勻，顯微鏡觀察有無紅細(xì)胞凝集，判讀結(jié)果。3)吸收放散處理：取兩管患者濃縮紅細(xì)胞1 mL，用0.9%氯化鈉注射液洗滌3遍后，分別加入抗A、抗B血清至洗滌后的紅細(xì)胞中，將洗滌后紅細(xì)胞與抗A血清、抗B血清充分混勻，放置于4℃冰箱孵育2 h，離心，取上清液轉(zhuǎn)移到另一支試管中，沉淀紅細(xì)胞即為吸收處理后的紅細(xì)胞。用4℃預(yù)冷0.9%氯化鈉注射液洗滌吸收后的紅細(xì)胞 ≥ 8遍，取洗滌后的壓縮紅細(xì)胞加如等量的0.9%氯化鈉注射液，置于56℃水浴10 min，離心，將上層紅色放散液體轉(zhuǎn)移到另一試管中，取上清放散液分為3份，分別置于標(biāo)有A、B、O的試管中，加入相應(yīng)的A、B、O標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞各1滴，離心后輕柔混勻，顯微鏡觀察有無紅細(xì)胞凝集，進(jìn)行血型結(jié)果判讀。

4 分析指標(biāo) 1) 正反定型不一致圖像表現(xiàn)。2) 正反定型不一致患者的血型分布與科室分布。3)正反定型不一致的相關(guān)因素。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS23.0進(jìn)行研究資料分析。觀測資料中的計(jì)量數(shù)據(jù)，均通過正態(tài)性檢驗(yàn)，以表示。兩組間的比較采用成組t檢驗(yàn)或校正t檢驗(yàn)(統(tǒng)計(jì)量為t)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率描述。兩組間比較為χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)(統(tǒng)計(jì)量為χ2)。此外，影響因素的綜合分析為多因素非條件logistic回歸，采用逐步后退法進(jìn)行變量的選擇和剔除。統(tǒng)計(jì)推斷的檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05(雙側(cè)檢驗(yàn))。

結(jié) 果

1 血型不一致血型檢測卡圖像表現(xiàn) 圖1展示了血型分析儀正反型血型鑒定結(jié)果不一致的檢測圖像結(jié)果，在正定型中出現(xiàn)完整凝集結(jié)果，反定型中呈現(xiàn)片狀拖尾現(xiàn)象時，血型分析儀會出現(xiàn)報(bào)警提示，需要工作人員進(jìn)行手工處理，按照上文中的血型正反定型與血型驗(yàn)證操作方法，進(jìn)行血型結(jié)果分析與判定。

圖1 血型不一致血型卡的圖像表現(xiàn)A：正定型抗血清A孔；B：正定型抗血清B孔；D：D抗原孔；C：C抗原孔；E：E抗原孔；CTL：質(zhì)控孔；A1：反定型A細(xì)胞孔；B1：反定型B細(xì)胞孔Fig.1 Imaging shows the inconsistent results between the positive and negative typing of blood group identificationA: positive type antiserum A hole; B: positive type antiserum B hole; D: D antigen hole; C: C antigen hole; E: E antigen hole; CTL:quality control hole; A1: reverse type A cell hole; B1: reverse type B cell hole

2 正反定型不一致血型分布及科室分布 正定型與反定型不一致的132例患者中，B型59例(44.7%)，A型38例(28.8%)，AB型28例(21.2%)，O型7例(5.3%)。在科室分布方面，正定型與反定型不一致血型在21個臨床治療科室中出現(xiàn)，其中血液內(nèi)科21例(15.9%)，骨外科15例(11.36%)，肝膽外科14例(10.6%)，普通外科11例(8.33%)，血管內(nèi)外科11例(8.33%)，其他科室占5%以下。血型鑒定正反不一致患者主要出現(xiàn)在血液內(nèi)科、骨科及肝膽外科(占10%以上)

3 正反定型不一致的影響因素分析—單因素分析 在191 700例樣本中，正反定型不一致132例，占0.068%，男性75例，女性57例，年齡3～84(49.24±19.8) 歲；患者疾病主要包括血液病、腫瘤、消化道出血、肝膽炎癥、心臟辦膜病、低蛋白血癥、腎病綜合征、骨關(guān)節(jié)炎等，有手術(shù)史89例(67.42%)，有輸血史23例(17.42%)(表2)；低/弱親和力抗體A占3.79%，低/弱親和力抗體B占18.18%，弱A抗原占3.03%，弱B抗原占12.12%，造血干細(xì)胞移植占10.60%、不規(guī)則抗體占46.70%，亞型占3.79%，冷凝集占1.51%。對照組142例，男性79例，女性63例，年齡10 ～78(50.5±15.55)歲，有手術(shù)史68例(47.88%)，有輸血史2例(1.40%)。單因素分析顯示，血型正反定型不一致患者手術(shù)史、輸血史、移植史、血液病、腫瘤等占比高于對照組 (P＜0.05)。見表2。

4 正反定型不一致的影響因素分析—多因素logistic回歸 建立非條件logistic回歸模型，以正反定型不一致狀況為應(yīng)變量，賦值1=正反定型不一致，0=正反定型一致。以前述單因素分析(表2)中P＜0.10的指標(biāo)/因素為自變量，共6個。各變量賦值見表3。回歸過程采用逐步后退法，以進(jìn)行自變量的選擇和剔除，設(shè)定α剔除=0.10，α入選=0.05?；貧w結(jié)果顯示，血液病、腫瘤、手術(shù)史和輸血史是血型正反定型不一致的危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。見表3。

表2 正反定型不一致單因素分析結(jié)果(n, %)Tab. 2 Univariate analysis for 132 cases with inconsistent blood type stereotypes (n, %)

表3 二元logictic回歸分析血型正反定型不一致影響因素Tab. 3 Multivariate logistic regression for influencing factors of inconsistent blood type stereotypes

討 論

疾病可致血型抗原減弱。有文獻(xiàn)報(bào)道白血病、再生障礙性貧血、骨髓纖維化等可引起紅細(xì)胞抗原減弱，導(dǎo)致正定型凝集強(qiáng)度較弱，造成正定型困難[8-9]。本報(bào)道中有5例低/弱抗原影響了血型正反定型的判定，細(xì)胞上抗原的減弱或丟失可能是年齡較大、白血病等疾病和其他惡性腫瘤引起的，本研究血型正反定型不一致患者中，年齡大于60歲患者23例，占17.43%。本研究數(shù)據(jù)的logistic回歸顯示血液病和腫瘤是血型正反定型不一致的危險(xiǎn)因素，血型抗原減弱患者伴隨低蛋白血癥、腎病綜合征、血液病及腫瘤等疾病，其可能原因是這些疾病的患者在疾病過程中蛋白丟失造成血型抗原減弱，從而影響血型的檢測[10-11]。

本報(bào)道正反定型不一致出現(xiàn)了低/弱抗體、亞型、冷凝集等現(xiàn)象，結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。Makroo等[1]對135 853例患者進(jìn)行了ABO分型差異分析，血型正反定型不一致發(fā)生率為0.02%。ABO分型不一致的最常見原因是冷自身抗體導(dǎo)致反向分型結(jié)果不一致，其他原因依次為抗體弱/缺失(25.4%)、抗A1抗體(2.2%)、移植(0.7%)，而亞型是導(dǎo)致正向定型差異的主要原因。本研究中出現(xiàn)了2例由于冷凝集素引起的血型正反定型異常，冷凝集素引起血型正反定型異常，給血型分析帶來了困難[12]。血清中冷凝集素一般系IgM，32℃以下其能與患者自身或同型紅細(xì)胞發(fā)生凝集，37℃時已凝集的紅細(xì)胞呈可逆性散開[13]。

本研究數(shù)據(jù)顯示，正反定型不一致組的危險(xiǎn)因素中，有手術(shù)史(67.42%)居首位，其次為有輸血史(17.42%)，二元logistic回歸分析顯示手術(shù)史和輸血史是血型正反定型不一致的主要危險(xiǎn)因素。其原因可能是手術(shù)會造成細(xì)胞及蛋白等的機(jī)械性損傷，引起細(xì)胞抗原結(jié)構(gòu)變化。輸血時可能存在輸注不規(guī)則抗體或異己抗原，造成血型正反定型困難。紅細(xì)胞表面延伸血型系統(tǒng)的檢測越發(fā)受到人們的關(guān)注。確定擴(kuò)展血型抗原或紅細(xì)胞表型的傳統(tǒng)方法是血清學(xué)檢測，ABO血型檢測基于可見的血凝或溶血的存在。然而，供體紅細(xì)胞、某些藥物或其他可能改變紅細(xì)胞膜的疾病往往會引起ABO血型正反定型不一致的情況發(fā)生[14-15]。

ABO基因分型有助于區(qū)分血清學(xué)檢測難以解決的ABO差異。Won等[16]通過基因分型發(fā)現(xiàn)最常見的異常紅細(xì)胞反應(yīng)是弱A和弱B抗原表達(dá)，最常見的異常血清反應(yīng)是由于抗B滴度降低。分子技術(shù)、家族研究和唾液研究可進(jìn)一步證實(shí)血型。本研究未對血型正反定型不一致患者進(jìn)行基因分型鑒定，這是本研究的不足之處。

當(dāng)正定型的反應(yīng)強(qiáng)度弱或?yàn)殛幮詴r，懷疑為弱/缺失抗原，反定型表現(xiàn)為A、B和O細(xì)胞未被抗A或抗B凝集。這種情況下，4℃孵育后進(jìn)行重復(fù)試驗(yàn)，進(jìn)行加強(qiáng)或血清吸收處理。同時，應(yīng)獲取患者的藥物史、疾病史、輸血史或移植史，綜合考慮血型正反定型不一致的影響因素[17]。結(jié)合臨床并進(jìn)一步用血清學(xué)方法綜合判斷并分析原因，確保血型鑒定的正確性。綜上，本研究分析了血型鑒定不一致的影響因素與臨床特點(diǎn)，可供同行在以后的工作中參考借鑒。