上海市某兒童專科醫院827例信訪投訴分析

姜 宏，顧松濤，朱偉俊，談潤華

上海市兒童醫院，上海交通大學附屬兒童醫院，上海 200062

信訪投訴是患者對醫院醫療服務過程或結果存在不滿的具體表現。兒童專科醫院的服務對象是兒童，家長對患兒健康高度重視，當院方所提供的服務無法滿足患兒或家長的需求時，容易引發信訪投訴[1]。因此，加強信訪投訴分析，采取針對性措施加以預防并及時解決，尤為重要。本文通過分析上海市某兒童醫院2018年和2019年受理的信訪投訴，把握投訴產生的主要原因及其變化情況，提出降低信訪投訴發生的措施，以改善患者的就醫體驗。

資料與方法

1 資 料 來 源 收 集2018年1月1日- 2019年12月31日國家信訪局網站、“12345”上海政務熱線、“12320”衛生熱線反饋至上海市某兒童醫院的投訴工單。納入標準：信息記錄完整，訴求內容明確，正常處理后辦結歸檔。排除標準：非該院管轄事項，誤將對他院投訴發至該院，信息有誤，或主動撤單。同一事件采用不同渠道同時投訴視為1例投訴。根據納入與排除標準，本研究最終納入投訴827例。

2 研究方法 統計投訴量、投訴原因、業務量等信息，對不同年份進行比較，對業務量與投訴量進行相關分析。目前，國內患者投訴原因分類沒有統一標準。本研究將投訴原因主要分為6個方面。1)醫療資源：指因掛號難、夜間某些科室不設急診、候診或待床時間長等所致的投訴；2)醫患溝通：是指服務態度不好，疾病、用藥、醫保政策解釋告知不全等所致的投訴；3)醫院制度：指訴求人對醫院規章制度不理解或認為規章制度存在不合理性所致的投訴；4)醫院管理：指對基礎設施布置、設備故障后的處理、停車管理、公告信息、醫院電話接聽、規范服務等方面的投訴；5)醫護質量：指對診療行為或結果存疑所致的投訴，包括嚴重不良后果發生、疾病未治愈、檢查或用藥不合理、預檢分診、靜脈穿刺等；6)醫院收費：指對收費項目或價格以及醫保報銷政策適用范圍的投訴。

3 統計學方法 以Excel錄入數據，SPSS21.0進行統計學分析。投訴原因采用例數或百分比描述，投訴原因構成比較采用Fisher確切概率檢驗，業務量與投訴量采用Pearson相關分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 投 訴 的 整 體 情 況 表1反 映 的 是 某 醫 院2018年和2019年業務量和投訴情況。從表中可以看出，同2018年相比，該醫院2019年門急診人次、門急診投訴例數和門急診投訴率均上升，出院人次增加，住院投訴例數和住院投訴率下降。

表1 某兒童醫院2018年和2019年投訴情況

2 投訴例數與業務量的關系 對每個月信訪投訴例數和每個月業務量進行線性相關分析，住院投訴例數與出院人次不相關(P=0.798)，門急診信訪投訴例數與門急診人次存在正相關關系(r=0.609，P=0.002)，即隨著門急診人次的增多，門急診投訴例數也在上升。見表2和圖1。

表2 某兒童醫院月門急診量與月門急診信訪投訴例數

圖1 2018 - 2019年某醫院月門急診信訪投訴例數與月門急診量關系

3 投訴例數及原因構成 從某醫院2018年和2019年信訪投訴原因可以看出(表3)，醫患溝通問題是引發信訪投訴的首要原因，占32.29%；醫院管理問題是第二大原因，占29.87%；醫護質量居第3位，占18.14%，三者累計占80.30%。對比不同年份的數據發現，醫院管理引起的投訴從2018年的23.50%上升至2019年的34.92%，成為2019年的首要投訴原因；醫療資源不足引起的投訴從2018年的10.38%上升至2019年的13.67%；醫患溝通問題引起的投訴從2018年的39.62%下降至2019年的26.46%。

表3 某兒童醫院2018年和2019年投訴原因

4 門急診和住院投訴原因分析 對門急診投訴和住院投訴的原因分布進行Fisher確切概率檢驗，差異有統計學意義(χ2=28.37，P<0.001)，說明門急診投訴和住院投訴的原因不同。門急診投訴的首要原因是醫患溝通，占32.54%。而住院投訴的首要原因是質疑醫護質量，占32.29%。門急診投訴中由醫院制度導致的投訴占4.76%，住院投訴中未見因醫院制度導致的投訴。進一步分層分析發現，2018年和2019年門急診投訴的原因分布不同：與2018年相比，2019年門急診投訴原因中，醫患溝通和醫療費用的占比下降，而醫院管理、醫療資源、醫護質量的占比增加。2018年門急診投訴的首要原因是醫患溝通(39.02%)，2019年門急診投訴的首要原因是醫院管理(36.21%)。2018年和2019年住院投訴的原因分布不同：與2018年相比，2019年住院投訴原因中，醫護質量、醫療資源的占比增加，醫患溝通、醫院管理的占比下降。2018年住院投訴的首要原因是醫患溝通(44.74%)，2019年住院投訴的首要原因是醫護質量(51.12%)。見表4，表5。

表4 某兒童醫院門急診投訴和住院投訴原因

表5 某兒童醫院2018年和2019年門急診和住院投訴原因

討 論

1 投訴特征

1.1 門急診成為投訴的增長點 本研究顯示，與2018年相比，2019年某院信訪投訴例數和投訴率呈增長趨勢，這與近年來國內很多報道一致[1-3]。導致投訴例數和投訴率上升的主要環節發生在門急診，主要原因：1)隨著醫院門急診量的增加，有限的醫療資源配置與患方不斷增長的醫療需求之間的矛盾日趨突出；2)患方對參與疾病診治過程中的要求逐漸增加[4]；3)患方在就醫時不但關注醫療問題解決，對醫院管理和環境等方面要求也不斷提高；4)門急診過程中當患方產生不滿和質疑時，醫院員工存在未予以重視和解決且不斷“推諉”的情況，激發了患方的不滿情緒。多種因素交織，導致了門急診投訴的增加。

1.2 醫院管理上升為投訴的首要原因 本研究顯示，在某醫院全部信訪投訴中，關于醫院管理的投訴達到29.87%，占第2位，而且關于醫院管理的投訴由2018年的23.50%上升至2019年的34.92%，成為2019年投訴的首要原因。醫院管理方面的投訴增加，與其他研究的結果一致[5-6]。醫院管理問題涉及方方面面，多瑣碎而具體，本研究顯示的醫院管理中相對突出的問題有停車問題、電話占線無法接聽問題、便民服務問題、自助設備故障、專家停診信息告知問題等，這些問題相對于醫護質量、醫患溝通等問題，不容易引起醫院管理者的重視，卻實實在在地影響患方的就醫體驗，亟需醫院加以改進。

1.3 醫患溝通所致投訴下降，但始終是重要原因導致醫患溝通問題的根源在于醫患雙方信息不對稱。患兒家長缺乏對疾病的了解，對患兒特別關注，迫切想知道患兒的病情和預后，渴望得到醫護人員的熱情關心和全方位支持幫助[7]。而很多時候醫務人員又因壓力過大、過于繁忙等原因忽視與患兒家屬的溝通，從而造成家屬的不滿和投訴。與2019年相比，不論是門診投訴還是住院投訴中，醫院溝通所致的投訴例數和占比均下降。主要原因是醫院意識到醫患溝通對構建和諧醫患關系的重要性，在全院開展醫德醫風教育、評選“文明之星”，通過邀請院外專家輔導、醫院內部培訓交流等方式著力培養醫務人員的溝通能力，有效減少了因醫患溝通所致的投訴。

1.4 醫護質量所致投訴增加，成為住院投訴的首要原因 與2018年相比，不論是門急診投訴還是住院投訴，關于醫護質量的投訴例數均增加。特別是住院投訴中，關于醫護質量的投訴由6例上升至17例，占比由15.79%上升至51.52%，成為2019年住院投訴的首要原因。門診最常見的投訴原因為醫患溝通[8]，與門急診相比，住院患兒人數相對少，醫患間熟悉程度高，溝通機會多，較少會因為服務態度等問題引起患者不滿，住院患兒家屬更多關注的是治療和預后。當住院患兒的家屬不了解疾病的轉歸過程，對醫療效果給予過高期望，醫療質量未達到患方的心理預期時容易引發投訴，特別是醫務人員的行為存在過失并產生了較嚴重不良后果時更容易導致投訴發生[9]。

2 對策與建議

2.1 利用PDCA循環，完善投訴處理機制 PDCA循環(也叫戴明環)目前已廣泛應用于醫療機構的質量管理中[10]。醫院可以PDCA為指導，構建信訪投訴管理的閉環。首先，成立含信訪接待-受理-核實-反饋-監督于一體的信訪投訴專門管理機構，細化預警防范、糾紛接待、調查研究、整改培訓、處罰反饋等制度，完善信訪管理的質量體系[11]。其次，可進一步暢通投訴渠道，開發患者意見反饋小程序，通過“掃一掃”就能讓患者的聲音迅速傳達到醫院[12]。再次，一旦發生投訴，要嚴格執行投訴處理流程，按照責任分工處理投訴，并進行有針對性的改進。最后，對投訴處理結果進行檢查和反饋。不但要分析信訪投訴本身的特點，還要分析投訴處理及時性、有效性、滿意率等情況，一方面每個月通報傾向性問題、有效投訴的數量和內容，處罰問題科室，及時糾偏，另一方面每個季度交流信訪投訴處理和改進的工作經驗，努力避免信訪投訴的發生。

2.2 選擇高發問題，集中重點改進 管理領域中有著名的“二八”法則，醫院可根據這一法則建立投訴池，選擇頻度高、影響大、周期短、見效快的項目進行立項，利用品管圈等質量管理方法進行改進。如針對“專家停診信息告知無法有效抵達患方”的問題，開展提高專家停診信息告知有效率的品管圈活動，利用醫院預約信息系統精準推送至預約人。針對“電話長時間占線無法接通”的問題，可增設電話，啟動智能客服回答患者提問。針對醫院管理中的“院內停車難問題”，可采用全自動抓拍，無感支付，增加車輛流轉速度，同時設置停車位指示牌，顯示空余車位數量，通過信息引導系統，讓院內停車更加有序[13]；還可采取代客泊車等方式，節約患者的停車時間。總之，通過一系列改進項目的開展，避免發生同類投訴問題。

2.3 加強醫患溝通，改進就醫體驗 良好的醫患溝通可以提升醫院的“服務接觸”質量，改善患者的就醫體驗[14]。這里的醫患溝通不但包含醫務工作人員個體與患者/家屬個體的溝通，還包括醫院作為一個整體與患者/家屬群體的溝通。從加強個體溝通的角度來講，醫院應進一步加強心理知識培訓，幫助醫務人員掌握家屬心理不良反應的過程和特點，早發現、早處理，化解不必要的投訴[15]；可以創新溝通能力培養方法，以投訴案例為基礎，設置情景模擬活動等方法糾正醫護人員容易讓患者誤解的語言習慣，幫助醫務人員尋找最合適的處理方式。從醫院整體的層面來講，要拓寬與患者的溝通渠道，通過科普宣傳、電視宣講、微信公眾號、院內宣傳欄等方式幫助患者了解基本健康知識，理解診療制度流程，降低信息不對稱性，如針對“患兒不到現場預檢不予急診掛號”的投訴，可向公眾科普“急診就醫權的成立需以符合急診分診標準為前提”[16]，從而減少不必要的投訴。

2.4 加強醫療質量管理，不斷改進醫療服務 醫療質量是醫院的“硬核實力”，同時也是預防患者投訴的有效手段。醫院要加強醫療質量管理，一方面要嚴抓實抓醫護人員的業務能力培訓，使其具備較高水平的理論知識和操作技能，另一方面要加強質量安全培訓[17]，如十八項核心制度、醫院各項診療規范和醫療管理規定等。要加強全過程質量管理，運用臨床路徑提高醫療質量、規范醫療行為，促進質量管理精細化和專業化，避免出現誤診、漏診、過度醫療現象。還要樹立預防為主的理念，嚴格遵守醫療衛生法律、法規、規章和診療相關規范、常規，恪守職業道德，不斷提高醫療質量和水平，從源頭上減少患者投訴發生。

2.5 加強信息化管理，變投訴為知識庫 某醫院通過院內OA實現了信訪投訴處理流程的網上流轉，在醫院信訪投訴管理工作中發揮了重要作用，但其信息管理系統還需進一步開發，信息利用功能還待深入挖掘。首先，在信訪信息記錄上實行結構化，豐富且規范記錄內容，含投訴人及相關患者的基本信息、投訴方式、聯系方式、主要投訴科室、次要投訴科室、被投訴醫護人員、投訴類別、投訴原因自述、調查結果、投訴判定結果、反饋日期、解決情況、患者滿意度、改進措施等。其次在功能上，一是要能對數據進行實時查詢，生成動態性的統計報表，實現信訪投訴的全流程監管；二是生成醫院投訴管理的知識庫，即根據投訴的問題、業務處理過程和整改措施分別形成問題庫、經驗庫和措施庫[18]。一方面實現由處理投訴轉化為避免問題再現，另一方面借助其開展關于信訪管理的科學研究。