加速康復外科在腹腔鏡胃癌D2根治術中的應用

苗 欣，劉培發，菅雁兵，郗洪慶，陳 凜

解放軍總醫院第一醫學中心 普通外科，北京 100853

胃癌(gastric carcinoma，GC)是最常見的消化道惡性腫瘤之一，在全球范圍內其發病率和死亡率呈逐年上升趨勢，嚴重威脅人類的健康。據有關數據顯示，2018年全球每年新增GC病例接近100萬，每年死亡人數高達78萬，成為全球第3位癌癥相關死亡病因[1-2]。我國是全球GC發病率最高的國家，每年新增病例接近40萬，每年死亡人數高達17萬人，且農村居民死亡率高于城市居民[3-4]。目前對于GC的治療方法仍以外科手術為主，其中腹腔鏡輔助胃癌D2根治術最為常用。加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)采用一系列經循證醫學證實有效的優化圍術期處理措施，可減輕患者因手術帶來的創傷應激反應，促進患者盡快恢復生理功能和康復[5]。本研究對ERAS在腹腔鏡胃癌D2根治術中的應用進行了系統性分析和評價，探討其對胃癌患者的安全性和有效性，為ERAS在臨床工作中的開展提供參考依據。

對象與方法

1 研究對象 選取2018年2月- 2019年3月我中心病理確診為胃癌的患者120例，其中男性78例，女性42例。納入標準：1)術前胃鏡病理確診為胃癌；2)評估患者腫瘤分期為Ⅰ～Ⅲ期；3)病灶未侵透漿膜層及周圍組織臟器，可完整切除；4)無術前放化療病史；5)無手術禁忌證；6)依從性好；7)術前簽署知情同意書。排除標準：1)合并有其他惡性腫瘤；2)合并有腸梗阻、腸穿孔等需急診手術；3)腹腔鏡輔助轉開放手術；4)術中需要更改胃癌根治手術方式；5)臨床及隨訪資料不完整；6)不能完成ERAS進程。按隨機數字表法將患者分為ERAS組和對照組，每組60例。ERAS組年齡41～78(61.21±7.92)歲，男性36例，女性24例，體質量指數(body mass index，BMI)為(21.47±2.16) kg/cm2；對照組年齡43～77(60.64±6.89)歲，男性42例，女性18例，BMI(21.18±1.97) kg/cm2；兩組患者年齡、性別和BMI的差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 ERAS組與對照組患者一般情況比較Tab. 1 Clinical data about patients in the two groups

2 方法 兩組患者均由同組手術醫生行腹腔鏡胃癌D2根治術。ERAS組患者予以加速康復外科理念圍術期管理，對照組患者予以常規康復外科圍術期管理。1)ERAS組：①術前：充分與患者溝通交流，向患者全面講解ERAS康復理念和方案，介紹治療措施及康復安排，消除或降低患者術前焦慮情緒；充分評估患者機體狀況，進行營養風險篩查，對存在營養不良的患者，予以口服營養補充，必要時予以腸外營養支持；開塞露輔助通便，不予灌腸；手術前一晚20：00口服10% 葡萄糖水(glucose solution，GS) 800 mL，術前6 h禁食，術前3 h口服10% GS 500 mL，禁水2 h。②術中：選取短效麻醉藥，調節室溫，使用保暖毯并減少患者不必要的暴露，腹腔沖洗選用溫蒸餾水，靜脈輸液予加熱器處理并控制輸液量和速度；放置肝下引流管1根。③術后：多模式鎮痛方案，關腹時予切口局部浸潤麻醉，術后用自控式鎮痛泵，靜脈注射非阿片類鎮痛藥，逐漸過渡至口服對乙酰氨基酚，數字分級評分法(numerical rating scale，NRS)進行疼痛評分；術后1 d進食水、腸內營養粉，逐漸過渡至流食、半流食；術后1～2 d拔除導尿管；麻醉清醒后床上活動，1 d后下床活動；鼓勵咀嚼口香糖，予乳果糖、開塞露促排便；引流管液體小于50 mL，顏色變淺，復查CT腹腔無異常后即可拔除；使用氣壓泵及彈力襪預防下肢深靜脈血栓。2)對照組：①術前：常規宣教疾病知識及手術安排；手術前晚予口服瀉藥進行傳統機械性腸道準備；術前禁食12 h，禁水4 h。②術中：傳統全身麻醉，常規調節室溫進行保溫，常規放置腹腔引流管。③術后：按需鎮痛，必要時靜脈予非阿片類鎮痛藥；禁食禁水，待肛門排氣后予以飲水，逐漸過渡至流食、半流食；術后2～3 d根據患者意愿動員其下床活動；尿管在患者下床活動后拔除；腹腔引流液較少或無引流液時拔除。

3 觀察指標 比較兩組手術持續時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、術后肛門首次排氣時間、首次進食時間、首次下床時間、尿管拔除時間、引流管拔除時間、術后6 h/24 h/48 h的NRS評分、術后住院時間、術后并發癥。

4 出院標準 兩組患者出院標準一致：1)可完全經口進食，不需要額外的腸內或腸外營養支持；2)已拔除所有導管；3)進食后胃腸功能良好，無腹痛腹脹、惡心嘔吐、畏寒發熱等不適，肛門可正常排氣排便；4)生活日常基本可以自理；5)無疼痛感或口服鎮痛藥可以控制疼痛；6)患者同意出院。

5 統計學方法 使用SPSS22.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗或t' 檢驗。計數資料以例數及率表示，比較采用χ2檢驗或Fisher檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 手術情況比較 兩組患者手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

2 術后恢復情況比較 ERAS組患者術后肛門首次排氣時間、首次進食時間、首次下床時間、術后住院時間均顯著短于對照組(P＜0.05)。見表2。

3 術后拔管情況比較 ERAS組患者術后尿管拔除時間、引流管拔除時間均顯著短于對照組(P＜0.05)。見表2。

4 術后各時間點NRS比較 ERAS組患者術后6 h、24 h、48 h的NRS評分均顯著低于對照組(P＜0.05)。見表2。

5 術后并發癥發生情況比較 兩組患者術后并發癥發生情況差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 ERAS組與對照組觀察指標比較Tab. 2 Comparison of perioperative indicators between the two groups

討 論

在我國，早期胃癌的檢出率低，高達2/3的患者在確診時已處于腫瘤局部進展期[6]。腹腔鏡胃癌D2根治術已成為局部進展期胃癌的主要手術方式。對于術后如何減輕患者疼痛、加速術后恢復、縮短住院時間等問題越發受到大家關注。

ERAS的核心和優勢是盡可能減輕患者圍術期的應激反應和心理創傷，降低并發癥和病死率，加快機體生理功能恢復，縮短住院時間[7-9]。其是一種集普外科、輸血科、麻醉科等多學科綜合的圍術期外科管理模式，通過術前宣教、優化患者身體狀況、腸道管理、術中麻醉、體液管理、溫度控制、多模式鎮痛及康復鍛煉等方面降低患者醫療應激反應，加快患者康復進程[10-11]。本研究將ERAS理念應用于腹腔鏡胃癌D2根治術，結果表明ERAS組患者術后胃腸功能恢復、引流管拔除、術后住院時間等情況均優于對照組。

傳統胃癌根治術的常規術前腸道準備，認為術前禁食12 h和禁水6 h可有效防止患者麻醉及手術過程中誤吸。但機體可因創傷刺激而加速糖皮質激素分泌，促進蛋白質分解導致負氮平衡。同時因過早禁食水會引起患者口渴、焦慮、煩躁、恐慌等不良反應，增加胰島素拮抗，加速機體代謝，加重應激反應[12-14]。有研究表明，禁食期間飲用碳水化合物并不會引起胃排空延遲，這也表明ERAS理念指導下術前2 h患者飲用碳水化合物并不會使麻醉及手術過程中誤吸風險增高[15]。傳統觀點認為患者術后早期經口飲食會引起吻合口機械性張力增大，可能導致出血和吻合口瘺[16]。ERAS理念提倡患者術后早期經口飲食，可加速消化道血液循環，促進消化液的分泌，增強胃腸道黏膜屏障，減緩腸道菌群移位失衡，加快消化道蠕動功能，縮短患者術后胃腸道通氣通便時間，降低了腸麻痹及腸梗阻的風險[17]。本研究發現，ERAS組患者術后消化道功能恢復時間、首次下床時間、術后住院時間明顯較對照組短，這與ERAS組患者術后早期經口飲食密切相關。

疼痛是影響患者術后早期下床活動的又一重要因素。患者因疼痛不敢有效咳嗽，導致肺部感染風險增加。同時疼痛刺激引起機體交感神經興奮，內分泌系統發生紊亂，延緩術后康復[18]。ERAS提倡多模式鎮痛方法，通過聯合術中手術切口局部浸潤麻醉、術后自控式鎮痛泵及非甾體抗炎藥物的使用來優化鎮痛方案，盡量避免因使用阿片類藥物引起的惡心嘔吐、腸麻痹、腸梗阻等并發癥[19-20]。本研究中，ERAS組患者術后各時間點的NRS評分均較對照組顯著降低，有效的術后鎮痛不僅可以降低患者創傷應激反應，還可以更好地鼓勵患者咳嗽和早期下地活動，改善組織器官氧合和肺功能，促進下肢靜脈回流，有效降低術后肺部感染及下肢深靜脈血栓等并發癥的發生率。

綜上，ERAS聯合腹腔鏡胃癌D2根治術可以有效促進患者術后胃腸道功能恢復，促進患者早期下床活動，減輕患者術后疼痛感，縮短術后住院時間，加速患者康復。