顱內血腫硬通道穿刺引流治療慢性硬膜下血腫臨床觀察

李 凱 劉志強 劉 明

皖北煤電集團總醫(yī)院，安徽 宿州 234000

慢性硬膜下血腫是臨床十分常見的病癥之一，即受傷21 d 后蛛網膜及硬腦膜間出現血腫，且血腫增大后有占位效應，壓迫腦干、腦室，引起顱內壓異常升高、嘔吐、頭痛及意識障礙等癥狀，需及時進行手術治療［1］。流行病學特征顯示，慢性硬膜下血腫以中老年人群為主要對象，多發(fā)生于顱腦外傷患者，以兩側額頂部為主要發(fā)病部位，多因凝血機制出現障礙、腦萎縮、靜脈張力異常升高、顱腦外傷、顱內壓異常降低等引起，以顱內壓水平慢性升高為主要表現，且大多患者會伴隨精神障礙、神經功能障礙、智能障礙等癥狀［2］。研究表明慢性硬膜下血腫患者的早期癥狀缺乏典型性，部分患者未出現自覺癥狀，部分患者自覺有頭痛、偏癱癥狀，待血腫體積不斷增加，導致患者病情加重，且易出現多種并發(fā)癥，如急性硬膜下血腫、急性硬膜外血腫，治療難度大，若未及時處理，直接危及患者生命［3-4］。目前，顱內血腫鉆孔穿刺引流術為臨床治療該病的傳統術式，其效果已得到醫(yī)學界認可，但術后易出現血腫復發(fā)情況，且并發(fā)癥發(fā)生風險較高，難以進一步提升患者日常生活能力［5］。顱內血腫硬通道穿刺引流術具有適應證廣、安全性高及操作便捷性等特性，硬通道穿刺可實現準確引流，現已在高血壓腦出血患者中得到應用，且取得顯著效果［6］。近年來，皖北煤電集團總醫(yī)院將顱內血腫硬通道穿刺引流術應用于慢性硬膜下血腫患者，本研究以2016-03—2019-08治療的80例慢性硬膜下血腫患者為研究對象，分析其臨床效果及對患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料納入2016-03—2019-08 皖北煤電集團總醫(yī)院收治的80 例慢性硬膜下血腫患者，對照組40 例，男34 例，女6 例；年齡31～91（72.23±5.28）歲；受傷部位：18 例枕部受傷，32 例前額受傷。試驗組40 例，男33 例，女7 例；年齡28～92（71.48±5.59）歲；受傷部位：19例枕部受傷，31例前額受傷。2組患者一般資料對比無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）存在輕微的頭部外傷史，予以頭顱CT 檢查后確診；（2）滿足手術指征；（3）血腫量＞30 mL。排除標準：（1）并發(fā)嚴重自身免疫系統病癥者；（2）并發(fā)嚴重臟器功能疾病者；（3）并發(fā)精神疾病者；（4）腦血管畸形患者；（5）并發(fā)凝血功能障礙者；（6）有顱內腫瘤者。所有患者及其家屬均知曉研究，并簽訂知情同意書，本研究滿足《赫爾辛基宣言》。

1.2 方法對照組予以顱內血腫鉆孔穿刺引流術：全麻后常規(guī)消毒鋪巾，根據顱腦CT圖像對血腫最大層面進行定位，依次切開頭皮層、肌肉層，使顱骨充分暴露后，予以鉆孔，后硬腦膜“十”字切開，留置一根引流管，使血腫通過引流管緩慢流出，再以生理鹽水對血腫腔進行反復沖洗，待流出的引流液顏色較淡后，對肌肉層及頭皮進行逐層縫合，予以閉式引流，2～4 d 后觀察患者癥狀緩解情況，復查顱腦CT，若無中線移位且腦室形態(tài)恢復，血腫基本引流出，移除引流管。

試驗組予以顱內血腫硬通道穿刺引流術：根據顱腦CT圖像定位血腫大層面，于其后頂結節(jié)旁做穿刺，予以局麻，通過高速電鉆以一次性顱內血腫穿刺針鉆孔，針尖穿過顱骨與硬膜，至硬膜下血腫腔終止（圖1）。將生理鹽水注入引流側管中后，予以連接，取出針芯后，蓋帽，通過血腫壓力促使血液緩慢引流。當引流管中無血液流出后，連接注射器，予以反復沖洗，待流出的引流液顏色較淡后，連接引流袋、三通閥，形成密閉狀態(tài)的引流系統，并預留縫合線。術后患者保持腳高頭低位，補充3 000～4 000 mL等滲鹽水，2～4 d后觀察患者癥狀緩解情況，復查顱腦CT，若無中線移位且腦室形態(tài)恢復，血腫基本引流出，將穿刺針拔除，予以無菌包扎。

1.3 觀察指標（1）圍術期指標：統計2組患者的手術切口長度、手術操作時間及失血量。（2）臨床療效：術后對2組患者的臨床療效進行評定。治愈：術后患者癥狀完全消失，頭顱CT 檢查顯示血腫吸收量≥91%；顯效：術后患者癥狀已顯著改善，頭顱CT 檢查顯示血腫吸收量50%～90%；有效：術后患者癥狀已有所緩解，頭顱CT檢查顯示血腫吸收量30%～49%；無效：術后患者癥狀仍存在，頭顱CT 檢查顯示血腫吸收量≤29%［7］。（3）日常生活活動能力：治療前、出院前分別以日常生活活動量表（activity of daily living，ADL）評定2組患者日常生活能力，項目包括洗澡、大便、上下樓梯、小便、穿著、個人衛(wèi)生、平地步行、如廁、轉移及進食，總分100分，得分≤40分即完全依賴他人照顧；41～60分為中度依賴，大多時間需依靠他人照顧；≥61分為輕度依賴，少量時間需他人照顧［8］。（4）預后：統計2組并發(fā)癥發(fā)生情況及血腫復發(fā)情況，并發(fā)癥包括硬膜下積液、感染及顱內積氣。復發(fā)標準：術后患者癥狀明顯改善，但恢復期再次加重，頭顱CT 檢查顯示血腫吸收后有血量增多、高密度影或高密度信號出現［9］。

1.4 統計學分析運用統計學處理軟件SPSS 20.0，計數資料用率（%）表示，行χ2檢驗；采用均數±標準差（±s）表示計量資料，呈正態(tài)分布者予以t 檢驗，檢驗水準取α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍術期指標對比試驗組患者手術切口長度、手術操作時間較對照組短，同時失血量較對照組少，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組圍術期指標對比（±s）Table 1 Comparison of perioperative indexes between the two groups（±s）

表1 2組圍術期指標對比（±s）Table 1 Comparison of perioperative indexes between the two groups（±s）

組別對照組試驗組t值P值n 40 40手術切口長度（cm）3.59±1.17 0.43±0.16 16.924＜0.001手術操作時間（min）55.66±17.29 26.49±9.16 9.429＜0.001失血量（mL）47.29±20.11 9.63±2.46 11.756＜0.001

2.2 2 組臨床療效對比手術治療后試驗組患者總有效率95.00%，對照組75.00%，2組對比差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組治療后臨床療效對比［n（%）］Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups after treatment ［n（%）］

2.3 2 組日常生活活動能力對比術前2 組患者ADL 評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；手術治療后2組患者的日常生活活動能力均較術前改善，且試驗組ADL 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組治療前后日常生活活動能力對比（分，±s）Table 3 Comparison of activities of daily living between the two groups before and after treatment （scores，±s）

表3 2組治療前后日常生活活動能力對比（分，±s）Table 3 Comparison of activities of daily living between the two groups before and after treatment （scores，±s）

組別對照組試驗組t值P值n 40 40術前ADL評分60.55±6.83 60.60±6.86 0.033 0.974術后ADL評分77.27±5.61 89.62±6.66 8.970＜0.001 t值11.964 19.196 P值＜0.001＜0.001

2.4 2 組預后對比試驗組4 例出現并發(fā)癥，1 例血腫復發(fā)，而對照組12例出現并發(fā)癥，6例血腫復發(fā)，2組對比差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組預后對比［n（%）］Table 4 Comparison of the prognosis of the two groups after treatment ［n（%）］

3 討論

硬膜下血腫即頭部受傷后，顱內血液在硬膜下腔大量聚集，根據血腫時間分為3 種類型，分別是慢性硬膜下血腫、亞急性硬膜下血腫及急性硬膜下血腫，其中近年來慢性硬膜下血腫的發(fā)生率逐年升高，在顱內血腫中的占比高達10%，積血量可達100～300 mL。慢性硬膜下血腫多由頭部輕度外傷所致，其出血因素、出血來源尚未明確，以顱內壓異常升高為主要表現，部分患者還存在頭痛、反應遲鈍癥狀，已成為影響人類健康的常見病癥［10］。研究表明，及時予以專業(yè)治療是促進慢性硬膜下血腫患者病情轉歸的重要途徑［11］。慢性硬膜下血腫患者的病情十分嚴重，手術為臨床治療的重要措施，常見術式即顱內血腫鉆孔穿刺引流術，然而該術式需全麻下進行，不僅創(chuàng)面較大，操作流程十分繁瑣，而且易引起硬膜下積液、感染及顱內積氣等并發(fā)癥，甚至出現血腫復發(fā)，因此應用效果一般，不利于改善慢性硬膜下血腫患者的預后水平［12-13］。

顱內血腫硬通道穿刺引流術為近年來興起的一種新型術式，20 世紀90 年代末期，顱內血腫微創(chuàng)穿刺清除術進一步發(fā)展，臨床開始以YL-1型一次性顱內血腫粉碎穿刺針展開硬通道穿刺引流術，并在慢性硬膜下血腫患者中得到應用。通過對一次性顱內血腫碎吸針進行充分利用，借用高速電鉆的動力進行顱骨鉆孔操作，順利進入硬膜下血腫腔中，并于封閉狀態(tài)下進行血腫引流，具有安全性高的優(yōu)勢［14-15］。此次通過顱內血腫硬通道穿刺引流治療慢性硬膜下血腫患者發(fā)現，試驗組患者的手術切口長度、手術操作時間均較對照組短，同時失血量也較對照組低，且總有效率高于對照組（P＜0.05），提示顱內血腫硬通道穿刺引流術有助于提升慢性硬膜下血腫患者的臨床療效，改善其圍術期指標。顱內血腫硬通道穿刺引流術具有微創(chuàng)性，且操作流程十分便捷，于局麻下進行手術操作，且術中重視對患者硬膜血管、頭皮血管的充分保護，對硬膜進行快速穿透，防止對其進行剝離，可避免損傷腦組織；在控制術中失血量的前提下，縮小手術切口長度，縮短手術操作時間，從而有效改善患者的圍術期指標，提升臨床療效［16-15］。本研究還發(fā)現，術后試驗組患者ADL評分較對照組高，而并發(fā)癥發(fā)生率、血腫復發(fā)率均較對照組低（P＜0.05），提示顱內血腫硬通道穿刺引流術有助于改善慢性硬膜下血腫患者的日常生活活動能力，提升其預后水平。通過顱內血腫硬通道穿刺引流術治療，患者的病情可得到有效控制，促進了疾病轉歸，有助于提升患者的日常生活活動能力［18］。研究表明，硬膜下積液、感染、顱內積氣等均為慢性硬膜下血腫患者的常見并發(fā)癥，直接影響手術效果及預后水平，需加以預防［19］。本研究采取顱內血腫硬通道穿刺引流術，通過給予患者腳高頭低位，并予以補充等滲鹽水，確保其顱內壓始終維持高水平狀態(tài)，防止塌陷狀態(tài)的腦組織出現復位，從而降低硬膜下積液發(fā)生風險。同時，顱內血腫硬通道穿刺引流術的引流條件較為封閉，血腫包膜、穿刺針、硬腦膜及骨孔之間不存在縫隙，當引流管中無明顯血性液體流出時，對注射器進行快速連接，再以生理鹽水予以等量置換沖洗，防止顱內積氣情況出現，且該術式切口較小，血腫可得到徹底引流，無需對頭皮層、肌肉層進行切開，術后恢復快，能有效降低感染發(fā)生率，并防止血腫復發(fā)［20］。

顱內血腫硬通道穿刺引流治療慢性硬膜下血腫患者的療效顯著，有助于改善圍術期指標及日常生活活動能力，提升其預后水平。但本次研究納入病例數有限，觀察指標少，且隨訪時間短，尚需增加病例數，展開大規(guī)模、多中心研究，同時創(chuàng)新研究方法，并增加觀察指標，延長隨訪時間，以進一步客觀評價顱內血腫硬通道穿刺引流術治療慢性硬膜下血腫的臨床價值。