間歇經口至食管管飼法聯合多奈哌齊片治療阿爾茨海默病致吞咽障礙患者應用評價

薛 珂 趙幸娜

鄭州大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450052

阿爾茨海默病（Alzheimer’s diseases，AD）是老年人群中癡呆的常見類型，隨著人口老齡化的進展，其發病率逐年增高。研究表明，AD患者因認知障礙導致口腔認知期、口腔期準備期、口腔期等階段吞咽障礙，而吞咽障礙可能引起營養不良、誤吸，營養不良的發生可加重認知功能的進展［1］，認知障礙與營養不良互為影響，可導致患者住院時間延長，增加護理工作量及醫療費用。目前臨床多推薦采用多奈哌齊片改善AD患者的認知功能，療效顯著［2］。間歇經口至食管管飼法（intermittent oro-esophageal tube feeding，IOE）作為一種腸內營養方法在吞咽障礙患者中應用效果較好，不良反應少［3］。本研究選取鄭州大學第一附屬醫院AD 致吞咽障礙患者60 例，分析IOE 聯合多奈哌齊片對AD 致吞咽障礙患者認知功能、營養狀況及日常生活能力（ability of daily living，ADL）的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016-07—2020-01 鄭州大學第一附屬醫院康復醫學科及神經內科住院的AD 致吞咽障礙患者60例，符合人民衛生出版社《神經內科學》第二版中AD 的診斷標準［4］，其中男24 例，女36例；年齡55～65 歲10 例，66～70 歲18 例，71～80 歲24例，>80 歲8 例；均有不同程度的吞咽障礙及營養不良；洼田飲水試驗分級：Ⅲ級25例，Ⅳ級33例，Ⅴ級2例。根據隨機數字表法分為對照組及觀察組各30例，2 組患者年齡、性別、認知功能評分、吞咽障礙分級、營養狀況等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標準納入標準：（1）頭顱MRI 或CT 排除腦卒中、腦占位等其他原因所致吞咽障礙者；（2）經吞咽障礙造影VFSS顯示存在吞咽障礙，且不能安全或足量進食者；（3）家屬同意并簽字。排除標準：（1）其他原因所致吞咽障礙者；（2）吞咽造影排除食管期吞咽障礙者；（3）嚴重的心肺功能不全、消化道出血等其他原因所致吞咽障礙者；（4）患者或家屬不同意；（5）治療期間出現病情加重、轉科者。

1.3 方法2 組患者基礎藥物治療基本相同，同時給予普通針刺、經顱磁刺激、運動療法、吞咽功能訓練等綜合康復治療。患者存在吞咽障礙或經口進食不夠時，均采取IOE補充飲食。根據患者體質量計算出患者所需要的熱量，飲食主要來自于米飯、面條、蛋清、精瘦肉、水果、蔬菜、牛奶等，每天進食水4～6次，400～600 mL/次。營養管采用鄭州市口腔與吞咽重點實驗室發明實用專利“口腔營養管”（專利號：2018213147972，生產批號：蘇械注準20162660859），需要進食時將口腔營養管插至食管，用灌食器注入流質食物，注完后將營養管反折拔出。患者進食時保持半臥位30～60 min后再恢復平臥位。

觀察組加用多奈哌齊片（國藥準字H20050978，衛材中國藥業有限公司）口服，5 mg/次，1 次/d，于晚睡前整片口服或研碎后（吞咽困難不能口服時）管飼灌入，療程12周。

1.4 觀察指標入院時和治療12 周后觀察認知功能評分，采用中文版蒙特利爾認知評估量表（MoCA）及簡易智能狀態檢查量表（MMSE）進行評定。營養指標：體重指數（BMI）、血紅蛋白（Hb）。日常生活能力采用Barthel指數進行評定。

1.5 統計學處理采用SPSS 18.0 軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，行t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

干預前2組患者MMSE評分、MoCA評分、Barthel指數評分、BMI、Hb 比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預后2 組患者各項指標與干預前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），2 組患者各指標比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1～3。

表1 2組患者干預前后認知功能評分比較 （分，±s）Table 1 Comparison of cognitive function scores of the two groups before and after intervention （scores，±s）

表1 2組患者干預前后認知功能評分比較 （分，±s）Table 1 Comparison of cognitive function scores of the two groups before and after intervention （scores，±s）

注：組內干預前后比較，aP<0.05

組別對照組觀察組t值P值n 干預后18.02±2.38a 24.45±2.52a 9.369 4＜0.000 1 30 30 MMSE評分干預前15.66±3.35 16.24±2.28 7.784 0 0.436 3干預后20.0±1.58a 26.6±1.57a 16.229 6＜0.000 1 MoCA評分干預前13.54±3.26 14.22±2.45 0.913 3 0.364 9

3 討論

AD是一種起病隱匿的神經系統變性疾病，臨床上以認知障礙和人格改變等全面性癡呆表現為特征，導致ADL 的逐漸下降，社會參與能力減退，甚至喪失［5-8］。AD的具體病因未明，起病隱匿，多見于70歲以上人群［5，9-12］。AD是老年癡呆中最常見的類型，發病率逐年增高，早期發現、早期診斷及治療已成為目前的共識。目前藥物治療AD 患者對臨床癥狀的改善作用有限，且不能改善AD 進程，特別是合并吞咽障礙并發癥時，加速病情的進展及患者死亡［13-18］。吞咽障礙導致AD 患者難以維持正常的營養及水分攝入，同時由于老年人消化吸收功能低下、基礎代謝率降低的原因，最終營養不良發生率進一步增加［19-21］。吞咽障礙可發生于AD 患者吞咽的各個時期，主要表現為攝取或辨認食物時失認、失用、口腔期啟動困難、流涎或吞咽過快、不咀嚼就吞咽等。吞咽障礙導致營養不良的發生，而營養不良又加重病情的進展，加重吞咽障礙［6，22-25］。

表2 2組患者干預前后BMI、Hb比較 （±s）Table 2 Comparison of BMI and Hb between the two groups before and after intervention （±s）

表2 2組患者干預前后BMI、Hb比較 （±s）Table 2 Comparison of BMI and Hb between the two groups before and after intervention （±s）

注：組內干預前后比較，aP<0.05

組別對照組觀察組t值P值n 干預后116.26±8.16a 125.16±7.22a 4.474 0＜0.000 1 30 30 BMI（kg/m2）干預前17.21±1.63 17.30±1.59 2.216 5 0.829 4干預后20.73±1.49a 24.18±1.41a 9.211 5＜0.000 1 Hb（mm）干預前100.46±9.76 99.46±10.85 0.397 8 0.692 2

表3 2組干預前后Barthel指數評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of Barthel index scores of the two groups before and after intervention （scores，±s）

表3 2組干預前后Barthel指數評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of Barthel index scores of the two groups before and after intervention （scores，±s）

注：組內干預前后比較，aP<0.05；組間干預前后比較，bP<0.05

組別對照組觀察組t值P值n 30 30干預前40.96±6.58 42.12±4.50 0.798 0 0.428 7干預后60.34±5.56a 68.25±6.50ab 5.065 1＜0.000 1 t值12.322 1 18.103 4 P值＜0.000 1＜0.000 1

目前研究認為營養狀況的改善對AD 患者認知功能的提高和吞咽功能的恢復至關重要。患者存在吞咽障礙或進口進食不夠時，目前多通過腸內營養方式鼻胃管提供營養［7-8，26-30］，然而持續留置鼻飼管易引起口、咽、鼻腔黏膜糜爛，食管炎，胃管堵塞、反流致誤吸、吸入性肺炎等并發癥。護理不當或患者不耐受時容易導致強行拔管、脫管的不良事件［31-33］。IOE是近年來應用較多的一種腸內營養治療方式，國內率先于鄭州大學吞咽障礙研究所使用，應用多年，療效顯著。IOE 是一種腸內營養進食方式，其為間歇性插管，能在短時間內插入食管上端注入食物后拔出，避免了鼻飼管、胃造瘺、腸外營養的不良反應［34-37］。本研究對納入試驗的AD患者采用IOE進食方式進行干預，結果表明患者營養狀況較發病期均有不同程度的改善，提示IOE能夠有效改善吞咽障礙患者的營養狀況。IOE為每次進食水時插管，基本符合生理進食時間，進食量每次可以達到生理需要量，不留置營養管，不易對口、鼻、咽部黏膜造成壓迫或潰瘍、出血等，同時不影響患者的美觀及鼻通氣，保留患者自尊心。研究表明，對于腦卒中、腦外傷、腦性癱瘓等所致吞咽障礙患者［38-40］，雖IOE和留置鼻飼兩種進食方式均能有效改善患者的營養狀況，但IOE在營養狀況方面的改善更優于留置鼻飼，且患者肺部感染、電解質紊亂發生率也較低。當經口進食不足或吞咽困難時，IOE可能是一種較好的選擇［9］。

研究顯示藥物治療可以改善患者的臨床癥狀及生存質量，臨床主要應用藥物為乙酰膽堿酯酶（AChE）抑制劑，常見的藥物主要包括多奈哌齊、加蘭他敏［10］。多奈哌齊改善AD 患者認知功能的具體機制未明。STEIN 等［11］的研究提示多奈哌齊可以抑制膽堿酯酶的抑制作用，通過抑制AChE 活性，使突觸間隙乙酰膽堿（ACh）的分解減慢，從而提高大腦皮質組織內乙酰膽堿表達水平。KIM 等［12］的研究表明，多奈哌齊可以顯著減低β-淀粉樣蛋白（Aβ）寡聚體誘導的炎性因子表達，從而抑制神經細胞退行性變的病理過程。YOSHIYAMA 等［13］通過使用多奈哌齊作用于AD模型動物，提示多奈哌齊可以減少環氧合酶2 水平及IL-1β的表達，從而抑制腦內炎癥反應，具有腦保護作用。同時ALCANTARA 等［14］的研究提示多奈哌齊可增加額葉皮質區域神經元樹突棘數目，從而具有神經元保護作用。CUI等［15］研究認為多奈哌齊通過促進阿爾茨海默病神經元少突膠質細胞生成和再髓鞘化而具有神經修復作用。KAWASHIRI 等［16］研究認為多奈哌齊可以通過促進神經細胞軸索而修復神經。NEVE 研究［17］認為多奈哌齊可以減輕Aβ沉積神經毒性而具有腦保護作用。GRIFFANTI 等［18］研究顯示多奈哌齊可以改善AD患者腦網絡變化，同時患者的MoCA評分提高，說明多奈哌齊可以增強腦皮質網絡功能。本研究中觀察組MoCA、MMSE及ADL評分、BMI、Hb均較對照組顯著改善，說明多奈哌齊能有效改善患者的認知功能，從而有效提高患者的營養狀況及ADL，與相關報道［19-20，41-44］基本一致。

對于AD所致吞咽障礙患者，當經口進食水不足或吞咽困難嚴重不能經口進食水時，可以在常規治療的基礎上行IOE 聯合多奈哌齊干預，可有效改善患者的認知功能、營養狀況及ADL 能力，值得臨床推廣。