急性心肌梗死并發心臟破裂1例

周國浩 劉福元

1 病例資料

患者，男性，66歲，因胸痛3 d，突發意識障礙半小時入院。患者于3天前無明顯誘因出現胸痛，位于胸骨中下段，與活動無明顯相關，疼痛持續時間不詳，不向它處放射，伴有頭暈、惡心，無氣喘、發熱、腹痛、腹脹等癥狀，可耐受，未重視及進一步診治。半小時前突發倒地，意識不清，急救送入湖北醫藥學院附屬襄陽市第一人民醫院。既往否認高血壓、糖尿病、心臟病史，2012年，腔隙性腦梗死，2017年，肝囊腫行經皮肝穿囊腫抽吸硬化術，后行腹鏡下膽囊切除+肝囊腫開窗引流術。

入院體格檢查：體溫36.3℃，呼吸25次/分，脈搏130次/分，血壓測不出，神志模糊，查體不配合，全身濕冷，頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，心率130次/分，心音低鈍，各瓣膜區未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。門診心電圖示竇性心動過速，下壁后壁心肌梗死，前壁ST-T改變，見圖1。以“胸痛休克原因待查：急性主動脈夾層？急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)？急性肺栓塞？”為診斷收入心血管內科。

圖1 門診心電圖示下壁、后壁心肌梗死，右心室、前間壁、前壁心肌缺血

入院后，輔助檢查。血常規提示：白細胞16.15×10/L，血紅蛋白124 g/L，血小板149×10/L，D-二聚體9.13 μg/mL；心肌酶提示：肌酸激酶183 U/L，肌酸激酶同工酶42.5 U/L,肌鈣蛋白I1.56 ng/mL；肝腎功能提示：肌酐121.4 μmol/L，葡萄糖9.34 mmol/L；血脂正常；C反應蛋白24.62 mg/L；同型半胱氨酸29.93 μmol/L；動脈血氣分析提示：酸堿度7.39，氧分壓137 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，二氧化碳分壓30 mmHg，碳酸氫根18.2 mmol/L。擬行主動脈CT血管造影(CT angiography，CTA)，但靜脈套管針無法打上，遂行大血管核磁共振檢查，未見主動脈夾層征象，心包少量積液。行床邊心臟彩超，提示左室后壁連續性中斷，左室后壁后方液性暗區，考慮左室破裂并假性室壁瘤形成。見圖2。

圖2 左心室后壁破裂合并假性室壁瘤形成超聲圖像

復習磁共振影像見左室后壁不連續，見圖3。診斷明確：急性下壁后壁心肌梗死并左室后壁破裂，心包積液，心源性休克。立即請心外科會診，擬行冠脈造影后轉心外科手術治療。冠脈造影示左主干未見明顯狹窄，前降支近段狹窄75%，中間支開口以遠閉塞，回旋支未見明顯狹窄，右冠未見明顯狹窄。轉手術室，行開胸探查+體外循環下左室破裂修補+冠狀動脈旁路移植術。術中發現心包粘連，心臟水腫，心包腔內見大量血性積液及血凝塊，左室后壁破裂，裂口約4 cm。心臟停跳后，以4-0prolene線帶雙層毛氈片三明治方法全層縫合左室后壁裂口。中間支血管局部區域水腫嚴重，無法尋找靶血管。開放升主動脈輔助循環后，由于左室后壁縫合墊片處縫線的切割作用，致使左室后壁出現新裂口并出血。再次心臟停跳后，行毛氈片井字加固縫合，心臟復跳后反復出血。無法停機，宣告臨床死亡。

2 討論

心臟破裂(cardiac rupture，CR)指心臟結構的破壞，包括心室游離壁破裂、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂，其中以游離壁破裂發生率最高，約占CR的90%，在AMI中的發生率為3%～4%，約占AMI患者死亡的10%。人們經過多年的經驗積累認識到本病的一些特點，比如年齡>65歲、女性、首次出現AMI、左室受累、左前降支受累、前壁梗死和單支血管病等都可能增加AMI并發CR的風險。多數患者CR前表現為頻繁胸痛-胸痛消失-胸痛復發或長時間胸痛，體力活動和高血壓是CR的常見誘因。心室游離壁破裂后，心腔與心包相通，心室收縮時產生巨大壓力，造成急驟的血流動力學改變，大量血液進入心包腔，導致心包腔內壓力劇增而形成急性心臟壓塞。心臟壓塞的體征如心音減弱、心界擴大、血壓下降等還未及時查出，患者即出現意識喪失、呼吸心跳停止，導致猝死，往往沒有外科手術機會，大部分患者甚至未到醫院就已經死亡，即使有機會外科手術，并發癥及死亡率也高。

因此，對于AMI并發無法解釋的心源性休克，需考慮CR心包填塞的可能，并盡早行心臟彩超檢查，迅速明確診斷，若患者出現呼吸心跳停止，應避免心臟按壓，并靜脈注射腎上腺素，緊急行心包穿刺，即使有時只能抽出少量心包積血,也可緩解心臟壓塞，為外科手術爭取時間。對于AMI后尚未發生CR患者要積極進行危險因素分層，對于高危患者要引起足夠的重視。

本例患者在發生AMI3天后突發CR，出現心包填塞、心源性休克。但因為患者既往有心包粘連病史(術中發現)，心包僅部分被血液充填，并未立即死亡，送至醫院后，經心臟彩超及心臟磁共振很快明確診斷。雖送至心臟外科行CR修補術，但心肌水腫嚴重，無法縫合破裂口，導致死亡。如果該患者既往無心包粘連病史，可能其會在CR當時發生嚴重的急性心包填塞，導致猝死，而無法到達醫院。因其就診時已經發生心源性休克，心電圖抬高的ST段已經回落，心肌酶已經基本正常，給診斷帶來了困惑。