開窗支架技術治療復雜主動脈弓降部病變的早期療效

胡運濤 李俊濤 王亞朋 彭 鵬 李 峰 周汝元 葛圣林 馮俊波

復雜的主動脈弓降部病變，如主動脈弓部動脈瘤、主動脈夾層破口緊貼弓上動脈分支開口、弓上動脈解剖變異等會限制常規胸主動脈腔內修復術(thoracic endovascular aortic repair, TEVAR)的實施。使用支架開窗技術可以擴大傳統TEVAR術的手術適應證，避免開胸手術。支架開窗技術包括體外開窗和體內開窗，可單獨施行或聯合分支支架植入、人造血管轉流等方法重建分支動脈。筆者所在團隊率先在安徽省開展此項技術，取得良好的效果。對于合適的病例，采用開窗支架技術避免了開胸創傷，減少了手術并發癥和痛苦，現將相關病例總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2020年5月安徽醫科大學第一附屬醫院收治近端錨定區不足的18例胸主動脈病變患者的臨床資料。所有患者術前均完成從下頜至股動脈水平的主動脈計算機斷層成像(computed tomography angiography of aorta，CTA)，心臟彩超排除合并結構性心臟病。入選患者均為復雜弓降部病變，包括降主動脈夾層第一破口緊鄰左鎖骨下動脈；夾層內膜片逆撕造成血腫侵犯主動脈弓Zone 2區及以上；主動脈弓部動脈瘤；合并迷走右鎖骨下動脈變異等。排除股動脈嚴重鈣化狹窄者，要求開放手術者，急性期患者，合并結構性心臟病者，合并運動功能障礙者等。18例入選病例臨床資料見表1。

表1 18例胸主動脈病變患者臨床資料

1.2 術前制定開窗策略 術前根據CTA斷層和重建圖像，應用3 mensio Vascular軟件精確測量主動脈弓各段直徑、弓上分支動脈切線位置直徑、分支動脈開口與破口距離等數據。選擇體外或體內開窗的原則：對于破口位于小彎側的Stanford B 型主動脈夾層(見圖1A)、動脈瘤累及主動脈弓小彎側的患者選擇體外預開窗，合并迷走右鎖骨下動脈變異也采用體外開窗；動脈瘤累及主動脈弓大彎側且距離左鎖骨下動脈開口≤1 cm，破口位于大彎側的降主動脈夾層累及Zone 2區(Ishimaru主動脈分區系統)近端及Zone 2以上節段的患者，根據受累節段選擇體內左鎖骨下動脈單開一窗、左鎖骨下動脈+左頸總動脈開二窗(見圖1B)、左鎖骨下動脈+左頸總動脈+頭臂動脈開三窗。體內開窗病例均利用分支支架技術重建分支動脈到主動脈支架的血流。特別復雜的病例，如弓部動脈瘤合并迷走右鎖骨下動脈變異(見圖 1C)需要同時使用2種開窗方法。

圖1 典型病例術前術后三維成像對比

1.3 手術方法 手術在雜交手術室完成。患者全身麻醉，消毒范圍為雙側下頜至膝蓋上方，以備中轉開放手術。所有患者均切開腹股溝區顯露股總動脈，留置10 F鞘管。體內開窗病例增加頸部切口。經左側鎖骨上切口，依次切開皮膚、皮下、橫斷左側胸鎖乳突肌鎖骨頭，進入前斜角肌間隙，在此間隙內游離左頸總動脈、左鎖骨下動脈。于擬開窗動脈外膜放置雙荷包縫線，分別預置7 F鞘管。標準Seldinger法穿刺左側肱動脈，預置導絲。經股動脈行多體位主動脈造影測量后結合術前CTA測量結果，決定主體支架型號、開窗位置、開窗大小。

體外預開窗要點：旋出支架前三節，利用支架金屬背筋和覆膜起始處定位金屬標記開窗位置。開窗大小為分支血管開口直徑增加10%。開窗可選用剪刀或電灼筆去除覆膜，沖洗后利用輸液皮條收束將開窗支架逐節收回輸送鞘管，沿超硬導絲送入主動脈弓，對位后釋放。對位時要保證2點：第一，支架加強筋對位于主動脈大彎側；第二，支架覆膜起始標記對準左頸總動脈后緣，開窗部位對準左鎖骨下動脈。

體內開窗要點：先按常規TEVAR術流程釋放主體覆膜支架，覆膜覆蓋分支動脈以獲得足夠錨定區，隨后利用預置的鞘管、導絲及支架輸送鞘的相互配合將刺針(肝穿針或氣管活檢針)頂在覆膜上，刺破覆膜后沿刺針送入導絲至升主動脈。撤除刺針后，沿導絲送入4 mm球囊撐擴分支動脈開口處覆膜，選擇直徑為分支動脈直徑1.1～1.2倍的分支支架經窗口送入主體支架腔內重疊1 cm，隨后加壓擴張，使分支支架充分展開并連通主體支架。開二窗、三窗病例在恢復分支動脈血供后，主體支架末端續接1或2枚相應型號覆膜支架。

所有患者均給予全身肝素化(100 U/kg)，支架釋放前囑麻醉醫師控制性降壓，目標收縮壓100 mmHg，心率60次/分。

1.4 圍術期管理與隨訪 體外開窗病例均在麻醉恢復室復蘇，拔除喉罩后送返普通病房；體內開窗病例送返ICU留觀1～3 d，病情平穩轉回普通病房。術后嚴格控制血壓，適度水化治療。脫離輔助通氣后第2天開始下床活動，預防性使用抗生素至術后白細胞計數、體溫正常。植入分支支架患者口服阿司匹林半年。出院后每6個月門診復查，內容包括：有無新發胸痛、腹痛及暈厥等癥狀；體力與飲食情況，有無發熱；生化檢驗；主動脈CTA，觀察近端破口閉合、降主動脈形態重塑、分支動脈血流等情況；頸部血管超聲，觀察頸動脈血流速度，椎動脈有無竊血。觀察并記錄患者圍術期腦卒中、截癱、肝功能衰竭、氣管切開等并發癥的發生情況。

2 結果

18例患者中，主動脈夾層12例、主動脈動脈瘤6例，合并迷走右鎖骨下變異 2例。18例患者手術均獲成功。采用體外預開窗10例：植入28 mm主體支架2枚，30 mm主體支架2枚，32 mm主體支架4枚，34 mm主體支架1枚，36 mm主體支架1枚；1例迷走右鎖骨下動脈變異病例行左頸總-左鎖骨下動脈架橋轉流、10 mm×6 mm分支支架重建迷走右鎖骨下動脈。采用體內開窗8例：體內開窗+左鎖骨下動脈支架6例，植入34 mm主體支架3枚，36 mm主體支架1枚，38 mm主體支架2枚，12 mm×40 mm分支支架2枚，10 mm×60 mm分支支架4枚；體內開窗+左頸總、左鎖骨下動脈分支支架術1例，植入40 mm、42 mm主體支架各1枚，10 mm×40 mm，10 mm×50 mm分支支架各1枚；體內開窗+弓上三分支重建1例，植入40 mm主體支架1枚，32 mm主體支架2枚，14 mm×60 mm分支支架3枚。術后影像見圖1D、E、F。

所有患者術畢再次造影排除I型內漏。圍術期無腦卒中、截癱、肝腎功能衰竭、氣管切開等嚴重并發癥發生。術后隨訪7～25個月，中位時間9個月。隨訪病例院外無新發胸痛、背痛等胸主動脈病變相關主訴，無上肢發涼乏力癥狀，無頭暈主訴。復查心臟彩超排除升主動脈異常，所有患者復查主動脈CTA未見I型內漏，胸段主動脈假腔完全閉合，覆膜支架外均形成穩定血栓并延伸至膈肌水平，分支血流通暢，復查椎動脈彩超未見竊血，左鎖骨下動脈血流速度正常。

3 討論

目前，治療主動脈弓降部病變的方案有3種：全主動脈弓替換、腔內介入技術、雜交技術。全主動脈弓替換手術、雜交技術適應證廣，但二者都需要開放胸腔，建立體外循環，手術創傷大，并發癥風險高。腔內介入治療的適應證隨介入技術和器材的發展而不斷擴展，使部分需開放手術治療的病變能夠微創治療，如近端錨定區不足。腔內介入治療增加錨定區的主要方法有：直接覆蓋分支動脈、“煙囪”技術和開窗聯合分支支架技術。直接覆蓋左鎖骨下動脈會增加中樞神經系統和左上肢低灌注風險，尤其是左椎動脈優勢型、Willis環缺如、肋間動脈發自假腔、雙側頸動脈嚴重狹窄時保留左鎖骨下動脈血流對維持脊髓血供意義重大。“煙囪”技術則存在系統性硬傷：主體支架和分支支架間縫隙可形成內漏。筆者嘗試對主體支架覆膜進行穿刺開窗，恢復主動脈腔與分支動脈的連通，使用分支支架跨越“窗口”連接主體支架與分支動脈以消除縫隙。經治病例既實現了主動脈弓部的解剖重建，又避免了“煙囪”技術封閉不嚴的問題。

本研究證實，開窗支架技術可實現部分復雜的主動脈弓降部病變微創治療，避免了開胸手術，近期效果可靠。血管腔內治療的關鍵在杜絕內漏，尤其是I 型內漏。筆者的體會是，術前周密評估、術中規范操作可有效避免內漏的發生。具體如下：①術前仔細研讀影像圖片。從冠狀位、矢狀位觀察主動脈弓的形態，各分支開口的位置，開口間距離，從而預判開窗時球管的最佳投射角度。②選擇合適的病例。錨定區真腔過大(直徑≥40 mm)或較小(直徑≤22 mm)、主動脈弓分支動脈開口距離短、主動脈弓扭轉迂曲的病例發生內漏的概率高。③設計主體支架、開窗和分支支架的最佳尺寸與組合方式。將放射球管調節至最佳位置，留取全主動脈造影圖像精細測量相關數據(錨定區直徑，各分支動脈開口直徑，分支動脈起始段直徑)。主體支架的直徑要比主動脈錨定區增加10%，開窗直徑要比分支動脈開口直徑小1～2 mm，分支支架直徑要比分支動脈大1～2 mm，分支支架伸入主體支架內1 cm。如此“套疊”可減少主體支架、窗口、分支動脈間的細微縫隙。支架植入后球囊加壓擴張，進一步提高密封度。④熟練操作避免失誤。在窗口前緣覆膜上縫合金屬標志物或在分支動脈預留導絲有助透視下對位，選擇操作手感最為熟悉的主體支架和輸送系統，釋放前控制血壓，釋放支架時避免后移或前跳等。⑤補救手段。窗口對位不準或術畢造影發現I型內漏可在主體支架近端追加cuff支架或行“煙囪”技術進行補救。舒暢等在主體支架近端追加開窗cuff支架可以減輕或消除近端內漏，此方法可供借鑒。⑥某些特殊病例需要綜合運用多種術式。有1例患者為Stanford B型夾層合并右鎖骨下動脈畸形，筆者在迷走右鎖骨下動脈處體外開一窗，左頸總、左鎖骨下動脈體內開窗后植入分支支架，術后半年復查證實假腔封閉嚴密，所有分支動脈血流通暢。開放手術處理迷走右鎖骨下動脈等解剖變異面臨解剖位置深、創傷大等情況，利用開窗技術可簡化甚至替代開放手術。

國內外同類型報道多采用左側肱動脈入路，筆者認為，采用經左側前斜角肌間隙入路較左側肱動脈入路有如下優勢，①效率高：僅需頸根處長度3 cm的小切口即可重建左鎖骨下動脈、左頸總動脈，而左肱動脈入路僅可重建左鎖骨下動脈；②費用低：借助廉價肝臟穿刺針就能完成破膜，肱動脈入路則需昂貴的耗材和設備；③操縱感好：此路徑操作距離短，術者的手指能直接感覺到破膜時的阻力和突破感，肱動脈入路需在射線下反復對位調試，醫患雙方接觸射線劑量增加。

本研究的不足之處為未能與雜交技術、開放手術進行對比研究。盡管本研究早期結果滿意，但中遠期效果仍需長期隨訪和更多的病例積累，有待進一步研究。

綜上所述，開窗和分支支架技術可以實現主動脈弓分支動脈血運的解剖重建，避免了大腦、脊髓及上肢的缺血。嚴格控制手術指征和精細操作可保證患者近期生活質量，遠期預后仍需長期隨訪。