頸內動脈閉塞患者Willis環完整性與神經功能缺損程度的關系

蘆亞楠 孔 輝 丁 勇 馬爭飛 鐘 平

缺血性腦血管病是臨床常見神經系統疾病，臨床上有缺血性腦血管疾病的患者后期往往更容易發展為腦卒中。美國每年因頸內動脈閉塞引起的缺血性卒中事件發生率為0.06‰。臨床研究發現，頸內動脈閉塞是導致缺血性腦血管病的一個主要原因。而頸內動脈閉塞是否出現臨床癥狀與顱內血管Willis環發育情況密切相關，受Willis環完整性和開放程度及側支循環形成影響。研究頸內動脈閉塞患者Willis環發育情況與神經功能缺損程度的相關性，能夠評估頸內動脈閉塞患者顱內血流狀況，對于分析頸內動脈閉塞患者臨床表現，制定診療方案、評判預后都具有重要意義。本研究回顧分析頸內動脈閉塞患者的數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)情況，分析Willis環完整性與神經功能缺損程度關系，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續收集2015年7月至2019年2月宿州市立醫院神經內科經全腦血管造影診斷為頸內動脈閉塞住院患者45例的臨床資料。腦血管造影評估腦血管狀況及閉塞血管的側支代償情況，依據患者是否出現過與閉塞頸內動脈有關的缺血性神經系統損傷的癥狀與體征，將45例患者分為無癥狀性頸內動脈閉塞組(無癥狀組)和癥狀性頸內動脈閉塞組(癥狀組)，其中無癥狀組17例，癥狀組28例。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①確診為動脈粥樣硬化性頸內動脈閉塞患者；②DSA證實單側或雙側頸內動脈重度狹窄(≥70%)或閉塞的無癥狀或缺血性腦血管病患者。排除標準：①確診為其他病因如心源性栓塞、肌纖維發育不良、大動脈炎等；②DSA發現頸內動脈閉塞側合并大腦中動脈或Willis環等血管病變。

1.3 Willis環評估方法 入選患者DSA檢查設備均為西門子公司的數字減影機。收集兩組患者主動脈弓及全腦血管造影情況，分析閉塞頸內動脈的側支代償情況。依據Willis環完整性評分表，將Willis環分為2種情況：0～2分，Willis環發育不良；3～6分，Willis環發育良好。

1.4 一般資料采集及神經功能缺損程度評估 收集兩組患者年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙、血脂等情況。神經功能缺損程度，采用美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)進行評估，分值越高，表示其神經功能缺損程度越高。

2 結果

2.1 基線特征研究 兩組患者性別、年齡，以及吸煙、高血脂、高血壓、糖尿病等情況差異均無統計學意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 無癥狀組與癥狀組頸內動脈閉塞患者基線資料比較

2.2 Willis環造影情況 根據Willis環造影結果，進行Willis環完整性評分。無癥狀組Willis環發育不良6例(35.3%)，癥狀組Willis環發育不良14例(50.0%)，差異有統計學意義(

χ

=3.710，

P

=0.045)。無癥狀組中，Willis環發育不良頸內動脈閉塞患者Willis環完整性評分為(1.33±0.58)分，低于Willis環發育良好患者的(3.86±0.95)分，差異有統計學意義(

t

=7.152，

P

<0.001)；癥狀組中，Willis環發育不良頸內動脈閉塞患者Willis環完整性評分為(1.61±0.56)分，低于Willis環發育良好患者的(4.07±0.92)分，差異有統計學意義(

t

=9.961，

P

<0.001)。2.3 Willis環發育情況與神經功能缺損程度的相關性 Willis環發育良好患者，Willis環評分較高，NIHSS評分較低(

r

=-0.541，

P

=0.046)；Willis環發育不良患者，Willis環評分較低，NIHSS評分較高(

r

=-0.551，

P

=0.041)。

3 討論

頸內動脈閉塞是缺血性腦血管病常見原因，而頸內動脈閉塞是否出現臨床癥狀與頸內血管Willis環發育情況密切相關。本研究納入的45例患者中，無癥狀頸內動脈閉塞患者17例，有癥狀28例，無癥狀組Willis環發育不良僅有6例(35.3%)，而癥狀組Willis環發育不良例數有14例(50.0%)。此外，Willis環發育不良的無癥狀者或有癥狀者，其Willis環評分均明顯低于Willis環發育良好的無癥狀者或者癥狀者。Willis環發育完整在頸內動脈閉塞時會形成側支從而起到有效代償，改善缺血減輕神經功能障礙。顱內動脈不是靜態組織，腦動脈可通過自動調節、神經血管耦合及血管活性媒介來適應正常生理及病理狀態。顱內大血管閉塞后側支循環代償主要有2條途徑，首先是直接通過Willis環血管，另一條是通過腦表面的軟腦膜動脈向深部供血。軟腦膜動脈對于增加腦部供血是必須的，可直接通過提高血壓或間接通過來自Willis環的血流。當頸內動脈閉塞時，血流可通過側支或新形成的血管吻合支到達缺血區，從而使缺血組織得到不同程度的灌注代償，對縮小急性腦梗死體積和缺血半暗帶的修復有積極作用。對于顱內大血管閉塞患者，側支循環狀態與患者神經功能狀態密切相關，良好的側支循環可代償甚至能完全滿足閉塞血管的腦組織灌注。

本研究發現，癥狀組頸內動脈閉塞患者若Willis環發育良好，則Willis評分較高，NIHSS評分較低；Willis環發育不良，則Willis評分較低，NIHSS評分較高，相關性分析結果顯示，Willis環發育情況與神經功能缺損程度呈負相關。這一結論與既往研究結果一致。本研究中無癥狀組頸內動脈閉塞患者Willis環發育良好者明顯占多數；癥狀組患者Willis環發育良好者與Willis環發育不良者各占50%，但其Willis環評分與NIHSS評呈負相關性。研究發現，如果Willis環血管發育不良，在急性缺血性卒中急性期，僅依靠軟腦膜血管來提供側支循環代償，其神經功能惡化風險高。腦卒中發生后，盡管起始灌注降低，但患者若存在完整的Willis環，會自發啟動調節，通過Willis環血管向組織代償供血。

綜上所述，發育良好的Willis環可明顯減輕頸內動脈閉塞患者的神經功能缺損程度，用腦血管造影方法評估Willis環發育情況，可評估頸內動脈閉塞患者顱內血流狀況及側支代償，對缺血性卒中風險評估、治療方法的制定及預后評判都具有指導意義。