縮宮素聯合不同前列素類藥物對瘢痕子宮剖宮產產后出血的預防效果比較

李丙森 劉 虎 孫夷平

產后出血是產婦分娩過程中最常見的并發癥之一，表現為24小時陰道出血量超過500 mL，嚴重時可引起失血性休克，甚至是產婦死亡。產婦產后出血的主要原因有子宮收縮乏力、胎盤因素、凝血功能障礙等，其中，子宮收縮乏力是最主要的原因。瘢痕子宮妊娠的剖宮產產婦，由于子宮壁厚度不一，瘢痕處子宮壁薄弱，易發生子宮收縮乏力，導致產后出血。因此，對于瘢痕子宮再次剖宮產的產婦，做好產后出血的預防非常重要，加強子宮收縮是預防產后出血的關鍵。臨床常用的宮縮劑有縮宮素類和前列腺素類(主要是卡前列甲酯栓和卡前列素氨丁三醇)，對于存在產后出血危險因素的產婦，臨床常用縮宮素聯合前列腺素類藥物預防產后出血的發生，但目前對于縮宮素聯合不同前列腺素類藥物預防產后出血的療效及安全性的研究較少。為此，本文回顧性分析180例瘢痕子宮再次剖宮產的產婦臨床資料，分析縮宮素聯合不同前列素類藥物對產后出血的預防效果，以期為臨床用藥選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析阜陽市第五人民醫院2019年1月至2020年12月收治的瘢痕子宮再次剖宮產產婦180例臨床資料。納入標準：①年齡20～40歲；②孕周37～40周；③均為剖宮產形成的瘢痕子宮再次妊娠者。排除標準：①多胎妊娠者；②伴有嚴重心臟、肝、腎功能不全，凝血功能障礙及難以控制的高血壓、甲亢、糖尿病者；③妊娠期進行抗凝治療者。根據預防產后出血用藥方案的不同分為卡前列甲酯栓組(卡前列甲酯栓聯合縮宮素)90例及卡前列素氨丁三醇組(卡前列素氨丁三醇聯合縮宮素)90例，兩組產婦一般資料比較，差異無統計學意義(

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>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組產婦一般資料比較

1.2 方法 剖宮產手術均由同一組醫生完成。胎兒娩出后，立即給予縮宮素注射液(上海禾豐制藥，國藥準字H09191216，1 mL∶10 U)20 U子宮體肌肉注射，卡前列甲酯栓組產婦同時給予卡前列甲酯栓(東北制藥集團沈陽第一制藥廠，國藥準字H200601,1 mg)1 mg舌下含服，卡前列素氨丁三醇組產婦同時給予卡前列素氨丁三醇注射液(常州四藥，國藥準字H20200426，1 mL∶250 μg)250 μg子宮體肌肉注射。兩組產婦在圍術期護理等方面措施均相同，主要包括以下幾個方面：術前健康宣教，消除產婦緊張情緒；術中均采用連續硬膜外麻醉，容量限制性補液；術后加強疼痛管理，超前鎮痛，早期進食、下床活動等。

1.3 觀察指標 觀察兩組產婦產后宮縮情況，產后2、24 h陰道出血量、產后出血發生率、第三產程時間及術中及術后不良反應(如發熱、惡心嘔吐、腹瀉、面部潮紅、頭痛等)情況。宮縮情況主要根據子宮底的位置和子宮體硬度判定為“宮縮良好”或者“宮縮差”。宮縮良好：分娩后子宮底下降到臍以下，子宮體堅硬，或者分娩后子宮底在臍以上，但可捫及堅硬的子宮體；宮縮差：子宮體較軟，或者在按摩時子宮體硬度增加，停止按摩后，子宮體仍然較軟。出血量的測量方法：①容積法，胎兒娩出后，將羊水吸盡后及時將接血容器置于產婦臀部與會陰部，用量杯測量出血量；②稱重法：失血量(mL)=[接血敷料濕重(g)-敷料干重(g)]/1.05；③面積法：按照血液浸透紗布的面積計算，浸透10 cm×10 cm面積的紗布，出血量為10 mL。產后2 h出血量通過容積法及面積法計算所得，產后24 h出血量通過稱重法所得。

2 結果

2.1 兩組宮縮情況、出血量及第三產程時間比較 兩組產婦產后宮縮情況及第三產程時間比較，差異均無統計學意義(

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>0.05)，卡前列素氨丁三醇組產后2小進出血量和產后24小時出血量均明顯少于卡前列甲酯栓組，差異有統計學意義(

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<0.05)。見表2。

表2 兩組產婦產后宮縮情況、不同時間段出血量及第三產程時間比較

表3 兩組不良反應比較 [例(%)]

3 討論

產后出血是產婦分娩過程中最常見的并發癥之一，也是導致產婦死亡的主要原因之一。子宮收縮乏力是導致產后出血最常見的原因。瘢痕子宮妊娠的女性再次行剖宮產時，易發生宮縮乏力、切口破裂等并發癥，從而增加了產后出血的風險。現臨床上常用的預防瘢痕子宮產后出血的藥物有縮宮素、卡前列素氨丁三醇以及卡前列甲酯栓等，縮宮素是國內使用最廣泛的促宮縮藥物，起效快，但其半衰期較短，無法持續改善子宮收縮乏力狀態，并且容易受到產婦平滑肌敏感性和雌、孕激素水平等因素的影響，因此單純使用縮宮素預防產后出血的效果常不理想。卡前列甲酯栓是前列腺素F2α的衍生物，可促進子宮頸部擴張，加快第三產程，促進胎盤娩出，并顯著增加子宮平滑肌的收縮強度和頻率，降低出血量。與縮宮素不同的是，它不易受到體內雌激素水平的影響，并且對子宮頸部的作用更強。多項研究也表明，卡前列甲酯與縮宮素聯用可顯著減少產婦術中、術后出血量及不良反應發生率，且卡前列甲酯栓對于胃腸道和膀胱平滑肌同樣具有促進收縮作用，還可改善產婦產后腹脹、尿潴留等現象。卡前列素氨丁三醇是天然前列腺素F2α(15S) -15的甲基衍生物，具有吸收好、起效快、作用時間長等優勢。研究表明，卡前列素氨丁三醇與縮宮素聯合使用可增強縮宮素藥物作用，改善患者凝血功能，顯著降低產后出血量, 對于瘢痕子宮再次剖宮產后的出血具有較好的預防作用。本研究比較了縮宮素分別與卡前列甲酯栓及卡前列素氨丁三醇聯合用藥對瘢痕子宮產婦再次剖宮產產后出血的預防效果，為臨床藥物選擇提供了一定的依據。

本組資料顯示，卡前列素氨丁三醇組產后2、24 h出血量均顯著少于卡前列甲酯栓組(

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<0.05)，表明縮宮素聯合卡前列素氨丁三醇可減少瘢痕子宮產婦再次剖宮產的產后出血量，這一結果與目前國內報道的研究結果一致，這可能與兩種藥物給藥方式、起效時間和半衰期不同有關，卡前列素氨丁三醇肌內注射30 min血藥濃度即可達峰值，藥物的半衰期是2 h，而舌下含服卡前列甲酯栓5 min才起效，2～3 h血藥濃度達峰值，藥物在血液中的半衰期是30 min，藥物達峰時間明顯比卡前列素氨丁三醇長，半衰期也明顯短，且本研究中卡前列甲酯栓通過舌下含服的方式給藥，研究表明相較于舌下含服，直腸或陰道后穹隆給藥可使產后出血量明顯減少，這提示給藥方式的不同可能也是導致卡前列甲酯栓降低出血量效果較卡前列素氨丁三醇差的原因。本研究中，兩組產后出血發生率均較低，但組間差異不顯著，這說明兩種藥物對于瘢痕子宮剖宮產產后出血的預防作用相似。前列腺素類藥物均具有相似的不良反應，包括胃腸道反應、惡心嘔吐、腹瀉、體溫升高、頭痛和面部潮紅等，不良反應的發生主要與藥物促進胃腸道平滑肌收縮有關。本研究中，卡前列素氨丁三醇組惡心嘔吐、腹瀉發生率均高于卡前列甲酯栓組(

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<0.05)。這一結果與目前報道的卡前列素氨丁三醇的不良反應發生率不一致，可能與研究的樣本量較小、分娩方式不同、藥物劑量不同及聯合用藥等相關。本研究大多數的不良反應均為暫時性的，且不需要進行藥物處理，可自行恢復，臨床上配合止吐以及止瀉劑使用，可明顯降低卡前列素氨丁三醇的不良反應。

綜上所述，縮宮素聯合卡前列素氨丁三醇用藥預防瘢痕子宮產婦再次剖宮產產后出血的效果好于縮宮素聯合卡前列甲酯栓用藥，但其不良反應發生率較高，臨床應密切關注患者不良狀況并及時進行干預。