分析臀位外倒轉術的妊娠結局及與成功率相關的影響因素

高 薇 蔣曉敏 周曙光 章小寶 陳 果

臀位是孕晚期常見的異常胎位，足月分娩的胎兒中3%～4%為臀先露。胎兒臀位不利于分娩，并且容易導致胎膜早破、產程延長、胎兒窘迫等并發癥，甚至與圍產兒死亡率相關。外倒轉術(external cephalic version，ECV)是指在孕婦體外腹部進行一系列操作，使不利于分娩的胎位(如臀位、橫位)轉成有利于分娩的胎位(頭位)，從而增加陰道分娩率，降低剖宮產率。安徽省婦幼保健院自2019年起開始實施ECV，本研究回顧性分析近年胎兒臀位孕婦的病例資料，對比成功實施ECV的孕婦與計劃剖宮產孕婦的妊娠結局，探討影響ECV成功率的因素，為臨床提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月至2020年7月在安徽省婦幼保健院定期產檢并在本院產科分娩的臀位孕婦123例，其中接受ECV者40例，年齡23～39歲，平均(29.30±3.76)歲；分娩孕周37～41周，平均(39.63±1.21)周。臀位計劃剖宮產者83例，年齡21～40歲，平均(28.29±3.54)歲；分娩孕周37～40周，平均(39.13±0.45)周。所有入組病例均有完整資料，部分在本院實施ECV后，未在本院分娩的孕婦資料予以排除。

1.2 研究指標 分析影響妊娠結局的指標包括：子宮切除、胎兒損傷、羊水污染、新生兒死亡、新生兒窒息和新生兒1分鐘、5分鐘Apgar評分。

與ECV成功率相關的觀察指標包括：孕婦年齡、產次、ECV操作孕周、ECV操作時胎兒估算體質量、孕婦身體質量指數(body mass index, BMI)、皮下脂肪厚度、臀位類型、胎盤位置、先露入盆情況、臍帶繞頸情況、臍帶長度和羊水指數。

1.3 胎兒臀位孕婦實施ECV的選擇標準 根據美國婦產科醫師協會2016年發布的ECV指南，結合本院實際情況，設定ECV的實施標準：①單胎妊娠；②B超證實臀位；③孕周≥37周；④羊水指數正常；⑤臍帶繞頸≤2周。

存在以下任何一項者不予實施ECV：①瘢痕子宮；②產前出血；③胎膜早破；④子宮畸形；⑤需要急診分娩；⑥存在嚴重的并發癥及合并癥；⑦存在其他絕對剖宮產指征。

1.4 ECV操作流程 ①手術當日禁食，排空膀胱。B超再次確定胎位、胎心、胎盤位置，行胎兒電子監護無應激試驗(non-stress test, NST)提示反應型；②給予硫酸特布他林注射液0.25 mg加入生理鹽水100 mL中，以0.002 5 mg/min速度靜滴或每分鐘20滴；③單人或雙人操作模式。旋轉方式首選前滾翻，即胎背屈曲狀。術者一只手(或一人)扶住胎頭，另一只手(或另一人)扶住胎臀，將胎兒臀部輕輕推向宮底，胎兒頭部劃向骨盆側。如果前滾翻方向不成功，嘗試后滾翻方向；④操作時B超監測胎心率，并行NST，直至NST呈反應型；⑤成功標準：ECV后B超檢查明確為頭位，并且至分娩時未發生復變。

1.5 ECV術中特殊情況處理 ①操作前如臀位先露部已經進入骨盆腔，囑孕婦抬高臀部，從恥骨上或經陰道將先露上推，推出盆腔并偏向一側。②操作中如果患者明顯感到不適，或出現持續性異常胎心監護圖形或操作失敗4次以上，中斷操作。③若術中出現一個短暫的(<3 min)胎心過緩，囑孕婦左側臥位，持續NST。如6 min后胎心仍無明顯改善，或出現陰道出血，難以解釋的腹痛或異常持續的NST圖形等情況，行緊急剖宮產。

1.6 計劃剖宮產孕婦的選擇及操作流程 孕婦選擇：①B超證實臀位；②孕周≥37周；③孕婦拒絕實施ECV；④合并其他剖宮產指征。

操作流程：①常規術前準備，麻醉前6～8 h禁食、水。麻醉方式為椎管內麻醉或連續硬脊膜外阻滯等。②麻醉生效后，取仰臥位，術野常規消毒鋪巾。③取下腹橫切口，逐層進腹。在子宮下段膀胱腹膜反折處作弧形切開，鈍性分離打開子宮，破膜，吸取羊水，探及胎兒先露部，按臀位分娩機制娩出胎兒。胎兒娩出后予縮宮素10 U子宮肌壁注射。控制性持續牽拉胎盤娩出胎盤，娩出后檢查胎盤胎膜是否完整。④逐層縫合子宮切口，清理腹腔，探查雙側附件，逐層縫合腹壁各層。

2 結果

2.1 ECV組與計劃剖宮產組的一般情況比較 40例接受ECV的孕婦中，23例成功轉為頭位(ECV成功組)并最終經陰道分娩；17例轉為剖宮產分娩(ECV失敗組，其中15例未能轉為頭位，2例轉為頭位后數日復變)。3組間比較，孕婦年齡、孕婦BMI及新生兒出生體質量，差異均無統計學意義(

P

>0.05)。分娩孕周和產史在3組間比較差異有統計學意義(

P

<0.05)。見表1。對分娩孕周行組間多重比較，ECV成功組大于ECV失敗組，ECV成功組大于計劃剖宮產組，計劃剖宮產組大于ECV失敗組，差異均有統計學意義(

P

<0.017)。對產史行組間多重比較，ECV成功組和失敗組間，以及ECV失敗組和計劃剖宮產組間比較差異均無統計學意義(

P

>0.017)，經產婦在ECV成功組的比例高于計劃剖宮產組，差異有統計學意義(

P

<0.017)。

表1 ECV成功組、ECV失敗組與計劃剖宮產組的一般情況比較

2.2 ECV成功組、ECV失敗組與計劃剖宮產組的妊娠結局比較 三組間各項妊娠結局指標比較，差異均無統計學意義(

P

>0.05)。見表2。

表2 ECV成功組、ECV失敗組與計劃剖宮產組的妊娠結局比較

2.3 ECV成功組與失敗組的影響因素比較 ECV成功組孕婦平均皮下脂肪厚度較薄，后壁胎盤和單臀位比例較高，與ECV失敗組比較差異有統計學意義(

P

<0.05)。其余指標兩組間比較差異均無統計學意義(

P

>0.05)。見表3。

表3 外倒轉成功率相關影響因素比較

續表3

2.4 ECV失敗的風險因素分析 對ECV成功組與失敗組間比較差異有統計學意義的3項指標行二元logistic回歸分析。以ECV是否成功為因變量(ECV成功=0，ECV失敗=1)，皮下脂肪厚度，臀位類型，胎盤位置為自變量(皮下脂肪厚度以實際數值為準；單臀位=0,非單臀位=1;后壁胎盤=0,非后壁胎盤=1)皮下脂肪厚度和胎盤位置均是ECV失敗的影響因素(

P

<0.05)，皮下脂肪較厚、非后壁胎盤，ECV失敗的風險增加(

OR

>1)。見表4。

表4 外倒轉失敗風險因素的二元logistic回歸分析

3 討論

臀位陰道分娩容易出現胎膜早破、胎兒窘迫、后出頭困難等母兒并發癥，并增加圍產兒病死率，因此目前國內外對于臀位孕婦的處理大多選擇剖宮產。但是過高的剖宮產率無助于圍產兒的預后，并且可能對再次妊娠及子代的遠期健康產生影響。ECV通過對孕婦進行體外腹部的一系列操作，將臀位轉變為頭位經陰道分娩，以降低剖宮產率。2016年美國婦產科醫師協會頒布的《臀位外倒轉指南(2016)》中提出，推薦所有無陰道分娩禁忌證的，接近足月的臀位孕婦進行外倒轉術。

既往有研究探討ECV的安全性和有效性。譚章敏等比較80例成功實施外倒轉術的孕婦和318例胎位頭位孕婦的分娩方式和妊娠結局，結果顯示ECV組的剖宮產率和緊急剖宮產率高于對照組，但引產率、產后出血和新生兒評分等指標沒有差異。Beuckens等觀察2 546例行ECV的單胎臀位產婦妊娠結局，發現ECV的并發癥包括臍帶脫垂、胎盤早剝、胎膜早破、死胎及母胎輸血等，但這些風險的發生率低，并且大部分發生于ECV操作后的30 min內，因此認為對低風險孕婦施行ECV是安全的。本研究對比了ECV成功組、失敗組和計劃剖宮產組孕婦間的妊娠結局，結果顯示組間均無差異，提示不論ECV實施是否成功，都不會增加不良妊娠結局的發生率。此外，成功實施ECV可以降低剖宮產率，ECV成功孕婦經陰道分娩有出血量少和住院時間短的優勢。因此對符合標準的胎兒臀位孕婦實施ECV具有一定的臨床價值。

各文獻報道ECV的成功率差別較大，2008年國外的一項meta分析顯示ECV總體成功率約為58%，在我國為39.60%～82.86%，本組ECV的成功率為57.5%(23/40)，與國外報道基本一致。影響ECV操作的因素很多，有研究認為初產婦、前壁胎盤、高BMI、胎頭入盆是實施ECV的不利因素。羊水量過少，子宮和腹壁松弛度不夠，可能導致ECV失敗。臍帶長度及是否繞頸也可能影響ECV的成功率。本研究中，孕婦皮下脂肪薄和后壁胎盤是ECV成功的有利因素。孕婦皮下脂肪薄可能有助于增強術者的手感，并使倒轉的阻力減小；后壁胎盤使胎兒更容易在體表捫及，有利于操作。本研究中單臀位的ECV成功率明顯高于其他臀位(混合臀位及足先露)，這一結果與既往一些研究類似，其原因可能是單臀位有利于術者在轉動胎兒時固定發力點(臀部)。此外，本研究中ECV成功組和ECV失敗組間先露入盆情況、產史和胎兒估算體質量比較，均無統計學差異。但有研究認為，對先露入盆、初產婦和巨大兒孕婦實施ECV的成功率降低。對先露入盆者實施ECV需要先將先露上推，過程更為復雜。初產婦的子宮及腹部肌肉緊張度較高，并且更易受情緒影響，不利于倒轉。巨大兒翻轉空間有限，導致ECV成功率下降。需要做進一步研究，以明確上述因素對ECV成功率的影響。

綜上所述，實施外倒轉術是安全的。孕婦皮下脂肪厚、非后壁胎盤不利于倒轉成功。

本研究存在一些局限性。首先，入組資料一般情況的匹配度不足，產史和分娩孕周在3組間存在差異。由于目前多數學者認為對經產婦實施ECV成功率更高，一些初產婦出于安全考慮也更易于接受計劃剖宮產，因此在選擇實施ECV的孕婦時有一定的傾向性，導致本研究中ECV組的經產婦比例高于計劃剖宮產組。成功實施ECV后需要間隔一段時間再經陰道分娩，導致ECV成功組的分娩孕周延長。筆者單位開展ECV的時間不長，經驗有限，在對孕婦實施ECV失敗后，大多盡早轉為剖宮產，導致ECV失敗組的分娩孕周小于ECV成功組和計劃剖宮產組。此外，本研究中實施ECV的孕婦數量相對較少。以上因素均可能影響統計結果的準確性，需要設計大樣本量前瞻性研究進一步探討。