醫療衛生體制改革應注重基層

董玉中

摘 要：通過對新的醫療體制改革的背景闡述，改革方案實施至今并不是很理想的現狀分析，列出一些此過程中出現的事例，說明政府在此過程中的政策導向至關重要，特別是對解決醫療供需矛盾起重要作用的基層醫療衛生單位的重視程度不夠是一重要原因，必須改變現狀，對基層的投入加大力度，加快速度，政策支持，方能推動改革不斷前行。

關鍵詞：醫療衛生改革; 基層

中圖分類號：R—05? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? 文章編號：1006-3315（2021）5-194-002

一、政策背景

隨著經濟的發展、社會的進步，民眾對醫療衛生的需求也發生了翻天覆地的變化，特別是自改革開放以來，政府在衛生事業方面的投入也是逐年增加，但在整個社會投入結構中的比例卻呈不合狀，1990年政府在衛生的投入占GDP的1%，此后5年一直遞減，2002年僅為0.82%，后期逐年增加，目前所占比重約為5%～6%。而居民的醫療支出占收入比例卻逐年上漲，由23%上升至38%。我國現有人口有14億多，但分布不均衡，其中，還有少數人需要政府給予最低生活保障。我國現有各級各類醫療機構36萬所，其中，具有一定規模的醫院2.6萬所，我國現有各類醫務人員600多萬（其中執業醫師為220萬），而這其中幾乎全部的優質資源都有集中在經濟發達地區的城市中，這就造成了不管是發達的城市還是落后的偏遠地區的廣大患者都要到極少數的醫院就醫，不斷上漲的費用也難以承受，據有關資料：2003年第三次全國醫療衛生調查發現，居民應就診而未就診的占48.9%，應住院而不住院的占29.6%，提前出院的占43.3%，近幾年，這一比例還在不斷上漲。為了解決看病難、看病貴的問題，政府自2009年4月開始實施醫療體制改革，目的是讓廣大民眾都能享受到均等的、廉價的醫療資源。

二、醫療體制改革現狀

自2009年新醫改正式實施以來，取得了一些成效，但和當初的期望相比差之甚遠，其路還很長，而且困難重重，絕非易事，正如某些專家講的，能做的已經在做，難以實行的依然沒有好的辦法。新方案的亮點可以概括為“政府主導、傾向基層、全民覆蓋、均等化公益性”。改革的最終目標是要建立覆蓋城鄉居民的醫療衛生制度，并且將在10年內得以實現，為此要進行公共衛生服務、醫療服務、醫療保障、藥品供應四大體系建設，其改革現狀如何：

1.醫院衛生費用快速上漲的勢頭依舊

據權威部門統計，1999年，全國衛生事業總費用達到4180億元，人均使用衛生費用332元，分別比1990年增長4.6倍和4.1倍。門診人均費用由1990年的10.9元增長到2000年的85.5元，增長了6.8倍。

2010年，醫院門診病人次均醫藥費用166.8元，住院病人人均醫藥費用6193.9元，分別比上年增長6.2%、5.5%。，2010年，全國衛生總費用預計達19603億元，比上一年增加2061.1億元，人均衛生費用1440.3元。其中，社區衛生服務中心門診病人次均醫藥費用82.8元，住院病人人均醫藥費用2357.6元。鄉鎮衛生院門診病人次均醫藥費用47.5元，住院病人人均醫藥費用1004.6元，同比都有下降。

2.就醫難的現象沒有從根本上改變

目前來看，我國的優質醫療資源分配不均，80%以上的醫療資源集中在大城市，其中優質醫療資源又都集中在大城市的大醫院里。衛生資源配置總量不適應城鄉居民日益增長的醫療衛生服務需求，城鄉之間的基本醫療服務差距巨大。中國人民大學教授鄭功成提供了一組數字：從設施上看，全國仍有近10%的行政村沒有衛生室，全社會每千人口醫療機構床位數為3.31張，而每千農業人口鄉鎮衛生院床位數僅為1.06張;從醫師數量上看，城鎮社區衛生服務中心平均擁有3.2個執業醫師，而在村衛生室僅為0.12;在城鎮的社區衛生服務中心，有超過95%是非營利性的，但在農村衛生室中，只有67%是非營利性的?；鶎俞t療機構留不住病人，醫護人員實踐經驗就少，醫術水平長期得不到提高，患者就更不信任基層，如此形成惡性循環。我國不同層次醫療機構之間缺乏連續性和協調性，還沒有形成首診、分級醫療、雙向轉診的制度安排，醫療服務模式表現出“倒三角”，越到基層越?？?，越到上級醫院越綜合。你可以看到，每天在大醫院看病的人比超市還多。我市的軍地三級綜合或?？漆t院里的患者只有很少一部分為本地市民，絕大部分為周邊經濟欠發達地區的患者，為了找個專家看病，半夜就排隊，當天看不了又住不起賓館就在醫院的走道住宿，這樣的現象每天都能見到，有不減反升的趨勢。

3.社會醫療保險制度面窄呆板

城鎮職工基本醫療保險制度啟動以來，目前已覆蓋了8000萬職工，但據覆蓋近1.6億城鎮職工的目標尚有距離。同時，商業醫療保險的大規模介入尚有待時日;與人們收入水平相關，自費醫療的水平還比較低。醫療保險所覆蓋的病種和承擔的比例還不高，同一居民異地間結算還沒有實現，長期居住外地的人員看病存在很大的難度。

4.基層醫療衛生機構形式具備，沒有內容

新醫改政策要求實行二級醫療體制，只有絕大部分的原二級綜合性醫院和一級衛生院全部改為社區衛生服務中心，實行績效工資制度和基本藥物制度，醫療機構的以藥養醫的現象確實得到了改變，但是普遍帶來的是患者的大量流失，醫務人員的工作積極性下降，大量有能力的專業醫技人員辭職，有了保障就不思進取，整體的醫療服務能力下降，更是把患者推向上級的綜合醫院，加重看病難的現象，讓居民在家門口就能得到醫療服務的設想只能停留在文件上，步行十五分鐘的健康圈形式有了，可是解決不了居民的就醫需求，就連最起碼的取個藥也不行，因為基本藥物制度的限制，很大一部分藥品只能到上級醫院去開，同樣要掛號、排隊，給解決大醫院的看病難現象再添困難。

5.政府財政投入不到位

醫改政策要求像社區衛生服務中心這一類的基層醫療機構就由政府提供業務用房，配套相應的醫療設備，按照110/000的比例核定編制，按地區狀況核定績效標準，基本藥物零差率銷后按15%的標準財政補貼這一系列的投入，目前來看，各地區執行的情況不一，經濟好點的地區投入相對高點，經濟能力弱的地區投入少點，但是，沒有地區按要求全額兌現的，一般機構的財政性投入只占總業務收入的7%-10%，好的也不超過20%，這樣的投入都不能維持機構的正常運轉，讓機構發揮更大的作用從何談起呢。

三、政府注重基層具體內容

1.政策上重視基層醫療

目前政府在對待醫療機構方面在基層和上級之間差別很大，在制定政策時就加以區別對待，好多服務項目除了同項目收費標準有差別外，上級醫院開展的基層都不能開展，即便具備條件也不行。同樣是基本藥物目錄內的品種，基層只能零差率銷售，而上級醫院可以順加15%，這樣合理嗎？基藥目錄外的品種基層不能配備，即便零差率銷售也不行，這公平嗎？建議政府在制定政策時一視同仁，拿出一些客觀的標準和條件，符合即許可，不能單憑機構級別，能力不夠的不需限制也不敢干。在醫療保險支付上只有增加社區醫療機構的報銷比例和范圍，差別越大越好，才能吸引更多的患者來基層就診，才能解決看病難和看病貴。

2.在財政保障上以基層為主

鑒于我國國情，國家投入能力并考慮到國際上的普遍做法，對醫療衛生服務機構進行分類改革，形成多元化的服務提供主體是合理的選擇。但在抓什么、放什么的問題上，有關改革政策的基本導向是“抓大放小”。在醫療服務體系建設方面，要想充分保證醫療衛生服務的可及性，要想真正提高衛生投入的宏觀效率，需要優先發展和政府確保的是初級醫療衛生服務機構，而不是那些三級以上的大型綜合醫院，而眼前的事實是政府對三級在醫院一動上億的資金投入擴大規模，例子到處都有，這是在加重病人負擔，加重資源不均，而在基層衛生投入上卻很有限，沒財力支持，基層能干什么，生存還得靠自己努力，別說改善條件、引進人才了，基本醫療和公共衛生同樣需要人才啊，只有加大基層的投入，才能改善基本醫療和公共衛生的條件和能力，才能分流患者到社區來就診，才能分流大醫院的常見病患者，才能緩解看病難問題。

3.人才培養上重視基層

基層醫療機構給人的印象是規模小、條件差、能力弱。這是以前的事了，現在的基層都在改善就診條件，想方設法添置醫療設備，最缺的是人才，這是自身很難解決的問題，而且是最重要、最緊迫的問題。在當下的激烈競爭的環境下，誰都想吸收高層次人才，只要是人才都想往大醫院跑，基層很難引進高層次專業技術人才，更沒有人會主動來基層，后續的發展怎么辦，服務怎么能夠提升，百姓怎么能夠滿意。這時就需要政府出來干預，用一系列政策分流一些對大醫院說是普通的而對基層來說就是人才的到基層來服務，同時帶教基層的人員進步，出臺一些有利政策吸引優質人才主動到基層來服務，比如說編制等，這樣才能持久的從根本上解決人才不足問題，才能解決服務能力不足問題，患者才愿意來基層就診。

結論：通過新醫改實施的背景分析，闡明其必要性，對現階段實施后的現狀描述，得出差距很大，不容樂觀的事實，政府必須改變現行一些具體做法，優先保障基層醫療機構，政策傾向基層醫療機構，才能從根本上解決看病難、看病貴，人人享受平等的醫療資源。

參考文獻：

《合作經濟與科技》，2010年6月號下，總第395期