胸腔鏡下解剖性肺段切除術治療ⅠA期NSCLC臨床療效及遠期預后影響因素分析

楊勇坡 董小齊 陳 潔

肺癌是1種始于支氣管黏膜上皮細胞，逐漸向支氣管腔、肺組織生長的惡性腫瘤，淋巴、支氣管和血液是主要轉移部位，死亡率居首[1-2]。約90%的肺癌為非小細胞肺癌(NSCLC)，早期NSCLC患者一般采取手術根治，因胸腔鏡手術越來越多的被應用在NSCLC根治術中，替代了傳統開胸術[3]。在2015年的NCCN指南[4]中，解剖型肺葉切除是多數NSCLC患者的首選術式，但ⅠA期NSCLC患者腫瘤直徑≤3 cm，手術方式仍存爭議。本文分析了在ⅠA期階段的NSCLC患者行胸腔鏡下解剖性肺段切除、肺葉切除術的療效差異及影響患者預后的危險因素，為早期NSCLC患者根治術的術式選擇提供數據支持，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012年5月至2017年5月在我院就診的100例ⅠA期NSCLC患者，隨機分為2組，肺段切除組50例給予胸腔鏡下解剖性肺段切除術，對照組50例行胸腔鏡下解剖性肺葉切除術，納入標準：①術后病理學確診為NSCLC；②TNM分期為ⅠA期；③影像學檢查未發現有轉移病灶；④肺功能檢查或動脈、血氣分析未發現明顯手術禁忌；⑤術前常規檢查無明顯異常，近1個月內無感染。排除標準：①非原發性NSCLC；②術后病理分期為ⅠB期或以上者；③術中快速病理及術后病理明確診斷為良性腫瘤或為混有小細胞癌病例；④藥物濫用史、酗酒史；⑤內分泌系統疾病史、心臟病史；⑥合并嚴重肝腎功能障礙；⑦合并癲癇、腦出血等腦血管疾病。兩組患者性別、年齡、術前分期、病理類型和腫瘤直徑比較，差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組早期肺癌患者一般資料比較

1.2 治療方法

術中所有患者均行氣管插管單肺通氣、全身麻醉。按手術要求，選擇三孔切口，首先在腋窩中線第7肋或第8肋間隙間切口，為探查孔；放置胸腔鏡后觀察胸膜與胸腔間的粘連，在肩胛骨下或腋后線第7肋間切口為手術孔，輔助手術孔位于聽診三角，孔徑均為1.5 cm。試驗組：用肺鉗或卵圓鉗通過小切口將肺組織拉向切口，胸膜粘連時，用超聲刀或電凝法分離組織，用手指觸摸可確定病變腫塊，利用切割縫合器切除病變肺段，注意與病灶保持2 cm距離。對照組：首先探查病變所在的肺葉，將肺葉的動靜脈及支氣管暴露，使用胸腔鏡切割縫合器進切除病灶所在的肺葉。兩組患者均行系統性肺門、縱隔淋巴結采樣清掃，術中進行肺段、肺段間活檢，最后進行閉合血管和縫合處理，術后將腫塊與淋巴結送檢。

1.3 觀察指標

①2組患者圍術期指標對比。分析兩組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間及引流量；②2組肺功能指標變化。所有患者均于術前和術后3個月采用JAEGER Flowsereen肺功能儀(德國耶格公司)測試肺功能，處于安靜狀態下10 min后取坐位進行吹氣檢測，記錄肺活量(VC)、第一秒用力呼氣量(FEV 1)、最大通氣量(MVV)，測3次取最佳值；③2組術后并發癥及復發情況。記錄2組出院前切口感染、呼吸不暢、氣喘、心律失常等并發癥發生率；④2組術后生存和復發情況。對患者進行隨訪3年，第1、2年每3個月隨訪一次，第3年每6個月隨訪一次，末次隨訪時間為2020年8月，隨訪率為100%，隨訪主要通過體格檢查、血常規、影像學檢查，發現患者肺部出現新生結節或腫塊等情況視為復發；⑤影響NSCLC預后的危險因素分析，采用Cox比例風險模型分析性別、TNM分期、術后并發癥、病理類型、手術方式對入組100例ⅠA期NSCLC患者預后的影響。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 2組患者圍術期指標對比

試驗組患者手術時間長于對照組，術中出血量、術后引流量均低于對照組(P<0.05)；兩組術后住院時間比較無差異(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者圍術期指標對比

2.2 2組肺功能指標變化

術前兩組患者VC、FEV 1、MVV水平比較無統計學差異(P>0.05)；術后3個月兩組患者VC、FEV 1、MVV水平明顯低于術前；其中試驗組VC、FEV 1、MVV水平均高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組肺功能指標變化

2.3 2組術后并發癥情況

兩組術后肺漏氣、心律失常、肺不張、切口感染等并發癥發生率相比無差異(P>0.05)，見表4。

表4 2組術后并發癥情況(例，%)

2.4 2組術后轉移和復發情況

術后隨訪3年，發現兩組NSCLC患者術后1、2、3年復發率及生存率比較均無差異(P>0.05)，見表5。

表5 兩組術后轉移和復發情況(例，%)

2.5 影響NSCLC預后的Cox多因素回歸分析

以NSCLC患者術后3年內復發情況為因變量，對以下自變量進行賦值(TNM分期ⅠAa期=0、ⅠAb～ⅠAc期=1；性別：女=0、男=1；病理分期：腺癌=0、鱗癌=1；術后并發癥：無=0、有=1；手術方法：肺葉切除=0、肺段切除=1；年齡：<60歲=0、>60歲=1)，Cox回歸分析提示，TNM的ⅠAb～ⅠAc期、≥60歲是影響IA期NSCLC患者預后的獨立危險因素(P<0.05)，見表6。

表6 影響NSCLC預后的Cox多因素回歸分析

3 討論

近年來，受環境污染、人口老齡化等因素影響，我國肺癌發病率呈逐年上升趨勢，早期肺癌患者行根治術后，其中位生存時間明顯延長，但肺癌早期診斷困難，許多中晚期患者錯過了最佳手術時機，導致肺癌死亡率高[5-6]。

胸腔鏡是1種始于90年代中后期的1種新興技術，實用價值得到外科手術領域的廣泛認可[7-8]。肺部腫瘤的手術又分為解剖性和非解剖性，楔形切除即非解剖性切除術，切除范圍有限，可以更好的保留肺功能，常用于肺部良性結節切除；解剖性切除即肺葉、肺段切除術，在肺癌根治術中應用更多[9]。肺部解剖學顯示雙肺共計5個肺葉，18個肺段，每個肺段可作為獨立的單位，胸腔鏡下解剖性肺段切除術可精確區別病灶、正常組織，聯合淋巴結清掃，可以保證根治術的療效[10]。

劉剛等[11]的研究中對比了兩孔胸腔鏡下肺段、肺葉切除術對NSCLC的治療效果，認為行肺段切除術的患者手術時間短、出血少，肺功能保留更多，生活質量恢復更好，有一定推廣價值。與本研究結論略有不同，本研究中，行胸腔鏡下解剖性肺段切除術的試驗組患者手術時間高于對照組，術中出血量、術后引流量均低于對照組，兩組住院時間比較無差異，考慮原因：①肺段切除術中需對精確定位病灶，受個體解剖差異的影響，肺段解剖更為復雜，耗時更長，而與以上研究出現差異，可能與本研究采用三孔胸腔鏡術式、施術者經驗不同有關；②肺段切除術切除的肺組織更少，術中出血及術后引流更少；③胸腔鏡手術屬于微創手術，對對肋骨、胸壁損傷極小，術后住院的恢復速度無明顯差異，與李喆[12]的研究結果相似。本研究中，術后3個月，試驗組的肺功能指標均優于對照組，提示肺段切除術對肺部的損傷小，可以更好的保存了肺部的完整性，減少了對肺部的換氣功能的影響。趙煒杰等[13]研究提示，Ⅰ期NSCLC患者也有可能存在微淋巴結轉移，對其預后產生不良影響。又有研究[14]認為胸腔鏡術式選擇不影響早期NSCLC患者的預后情況。本研究對2組隨訪3年，發現NSCLC患者術后并發癥發生率、3年內的復發率及生存率比較均無差異，說明了胸腔鏡下肺段、肺葉切除術對患者的預后影響不大。除此之外，本研究經Cox多元回歸分析，發現高齡、TNM分期是影響ⅠA期NSCLC患者術后復發的危險因素，考慮原因：高齡患者身體機能下降，合并癥多；臨床分期ⅠAb、ⅠAc的NSCLC患者病灶直徑更大，以上結果也提示，對于ⅠA期中分期程度高、高齡的NSCLC患者應給與更多隨訪，術后予以合適劑量的化療，達到延緩NSCLC復發、改善預后的作用。

綜上所述，胸腔鏡下解剖型肺段切除術在治療ⅠA期NSCLC患者中，對其肺功能的影響低于肺葉切除術，術中出血量及術后引流更少，但兩種術式對患者遠期預后無明顯差異，其中高齡、TNM分期是影響ⅠA期NSCLC患者預后的危險因素，臨床應給予此類患者更多的關注。