危重患者應用重癥血液凈化技術治療時預防體外循環凝血的護理研究

鄧鋒 徐敏

摘要：綜述了多方面原因導致危重患者應用重癥血液凈化技術治療時出現體外循環凝血采取對應的護理方法，護理干預措施等內容，旨在為臨床工作者應用重癥血液凈化技術治療時減少體外循環凝血提供參考，延長血液凈化治療時間，提高患者愈后質量。

關鍵詞：重癥血液凈化技術;體外循環凝血;護理

【中圖分類號】R47 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）06-356-01

隨著醫學不斷向前發展，對危重患者搶救要求越來越高，連續性血液凈化治療干預是危重癥患者臨床經常使用的治療手段之一，可改善其病癥[1]。重癥血液凈化技術作為危重患者重要搶救手段之一，對血液凈化治療管理要求也是越來越高，特別是對血液凈化治療時預防體外循環凝血的情況。危重患者應用重癥血液凈化技術治療預防體外循環凝血，已經是我們擺在眼前必須面對的一個難題。

重癥血液凈化技術是將血液凈化技術與重癥醫學的救治理論和監測技術結合起來，將患者的血 液引出體外并通過一種或幾種凈化裝置，除去其中某些致病物質，從而達到治療疾病和改善預后的目的。重癥血液凈化技術起源于腎臟替代治療，但又有別于傳統的腎臟替代治療[2] 。

危重患者應用重癥血液凈化技術治療導致體外循環凝血原因概括

危重患者應用重癥血液凈化技術治療導致體外循環凝血原因有多方面：1.應用抗凝藥物劑量不夠。2.沒有提前20-30分鐘全身肝素化。3.追加抗凝藥物時間間隔過長。4.臨時血管通路引血不暢，導致CRRT機治療中斷。5.患者血容量不足，血壓低導致引血不出。6.CRRT機器運行過程中報警沒有及時排除，導致血液凈化治療中止。7.血液凈化治療血流速度過高，導致血流斷斷續續引起機器時不時報警等。這些因素或多或少都會給我們血液凈化治療帶來一定的困難，會直接增加血液凝固的風險，血液凝固率會直線上升。

應用重癥血液凈化技術治療預防體外循環凝血的護理方法

1.正確應用抗凝藥物。遵醫囑予應用抗凝藥物，在進行血液凈化治療前，提前進行全身血液肝素化。應用普通肝素抗凝時，注意觀察患者出血情況，必要時遵醫囑應用魚精蛋白藥物。使用低分子肝素鈣時，注意追加劑量，靜脈壓力情況，避免用藥過量。應用枸櫞酸鈉抗凝時，根據治療過程中監測血液凝血情況及時調整抗凝藥物的用量。每2小時監測血鈣情況，每4小時檢查電解質及凝血功能情況，發現異常及時報告醫生調整置換液配方。

2.盡量減少CRRT機報警，確保正常運行。減少建立臨時血管通路的部位活動，以免引起血流不暢。注意要為患者保暖，及時更換置換液。機器出現報警時，馬上進行處理。

3.保證血流通暢。給患者翻身時，時間不要太久，保護好管路，避免牽拉。患者煩躁時，可以適當應用鎮靜藥物，減少置管部位活動，以免引起血流不暢。當鎮靜效果不佳時，可以考慮應用鎮靜鎮痛藥物或者是應用兩聯以上鎮靜藥物。出現血流動力學不穩定時，及時應用血管活性藥物控制好血壓。

4.同時串聯兩個以上的透析器或吸附器時，做好充分預沖。聯串吸除器或者是灌流器時，血液凈化治療時間盡量減少些。血液凈化治療抗凝藥物應用，優先考慮應用枸櫞酸鈉抗凝。在2012年KDIG0的AKI指南[3]，對于CBP抗凝，如果患者沒有枸櫞酸鈉抗凝禁忌證，建議局部使用枸櫞酸鈉而非肝素。

5.靜脈輸注藥液時避免輸注濃度高，不易代謝的藥物。如脂肪乳、靜脈高營養藥液等，以免增加血液粘稠度，增加血液凝固的風險。

護理干預措施

對于影響危重患者應用重癥血液凈化技術治療預防體外循環凝血，關鍵還是要了解病人病情及血液凝血功能情況。1.針對不同的病人選擇不同的抗凝方案，在治療過程中充分評估體外血液循環管路及透析器情況，做好預見性。也就是在行血液凈化治療過程中做好各種可能會影響治療的護理，評估好血流，血管通路等情況，做到防微杜慚。2.密切關注血液檢查結束，對有傾向變化的結束及時報告醫生預見性調整。4.做好危重患者的護理管理，特別時液體的管理。3.加強對護理人員在血液凈化知識方面的培訓，特別是在CRRT機報警處理方面，不斷提升護理人員的護理綜合能力。

小結

危重患者應用重癥血液凈化技術治療時預防體外循環凝血，從多方面原因以及在實際治療中遇到的各種不確定情況，這些都是影響血液凝固的因素。諸多因素給在實際治療中帶來不可知的處理困難，特別是患者本身凝血功能比較差，以及煩躁不安的患者。正確選擇抗凝方案，應用鎮靜藥物，根據檢查結果及時調整置換液配置，及時處理CRRT機在治療過程中出現的報警，做好有效的靜脈用藥管理，這些都是能有效預防體外循環凝血的方法，也目前收到效果比較好的方法。隨著臨床上的不斷實踐，普通肝素、低分子肝素、阿加曲班等抗凝方式在肝素誘導性血小板減少癥等不良反應中暴露出其局限性，局部枸櫞酸抗凝以其降低出血風險的特點逐漸替代上述抗凝劑。枸櫞酸鈉通過鰲合子，抑制了參與凝血的級聯反應的多個步驟，從而發揮抗凝作用，檸檬酸鈣絡合物經過濾器后部分丟失，在肝 臟、肌肉和腎皮質經過檸檬酸循環迅速代謝，將鈣釋放到患者的血液中[4]。從而達到體外循環的局部抗凝，不影響患者體內凝平衡，因此在高出血風險的患者中應用更安全。總之，如何更好地去預防危重患者應用重癥血液凈化技術治療時出現體外循環凝血，采取有效的干預方法，還有待進一步的研究探討。

參考文獻：

[1].中國抗癌協會乳腺癌專業委員會.中國 抗癌協會乳腺癌診治指南與規范（2017年版）[J].中國癌癥雜志，2017，27（09）： 20～84

[2]. 劉大為，楊榮利，陳秀凱，等.重癥血液凈化從理念到實踐.中華醫學雜志，2012，92：3169-3171.

[3].KHWAJA A.KDIG0 clinical practice guidelines for acute kidney injury[J].Nephron clin Pract，2012，120（4）：c179一 184.

[4].KIRWAN CJ，HUTcHISON R，GHABINA S，et a1.Implementa— tion of a Simplified Regional Citrate Anticoagulation Protocol for Post—Dilution Continuous Hemofiltration Using a Bicarbonate Buffered， Calcium Containing Re— placement Solution[J]. Blood Purif，2016，42（4）：349—355.

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