原發性膽汁性膽管炎并Graves’病1例報告

余艾虹 程榮貴

摘要：原發性膽汁性膽管炎（primary biliary cirrhosis，PBC，原名原發性膽汁性肝硬化）是一種慢性肝內膽汁淤積性疾病，其機制可能與遺傳背景、環境因素等引起的自身免疫異常有關。約70%PBC患者常常并發肝外疾病，其中干燥綜合征最多見[3]。報道PBC并甲狀腺疾病中，橋本甲狀腺炎最多，而Graves病相對少[4]。本病例通過對PBC并Graves病1例患者臨床特征、實驗室檢查結果、疾病的變化等報告，以提醒臨床醫生對本病隱匿性表現的重視，提高對本病的認識。

關鍵詞：原發性膽汁性膽管炎（PBC），Graves病，病例報告

【中圖分類號】R657.4+5 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）06-221-01

1 病例資料

患者，男，28歲，主因“乏力、多汗10余年，發現頸部增粗1月”于2020年10月26日就診。患者既往無肝炎史、輸血史、用藥史及外傷史，否認家族遺傳性疾病史。患者于2020年10月20日于當地醫院化驗肝功能總膽紅素（TBIL）72.9 umol/L，直接膽紅素（DBIL）11.4 umol/L，間接膽紅素（IBIL）61.5 umol/L，堿性磷酸酶（ALP）264 U/L。甲狀腺彩超：甲狀腺彌漫性腫大，腺體內血流明顯增多。甲功：促甲狀腺激素（TSH）<0.005 uIU/mL、游離甲狀腺素（FT4）>7.77 ng/dL、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）>32.55 pg/mL、促甲狀腺素受體抗體（TRAb）23.54 IU/L、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）2278.0 IU/m L、抗甲狀腺過氧化物酶抗體（Anti-TPOAb）127.0 IU/mL。心電圖：竇性心動過速，肺型“P”波。診斷為“甲狀腺功能亢進”，給予甲巰咪唑片 20mg 3/日，普萘洛爾片 20mg 3/日，葡醛內酯片150mg 3/日口服。10月26日門診復查肝功能總膽紅素（TBIL）42.3 umol/L，直接膽紅素（DBIL）9.1 umol/L，間接膽紅素（IBIL）33.2 umol/L，堿性磷酸酶（ALP）323 U/L。體格檢查：生命體征平穩，皮膚鞏膜無黃染，未見出血點及瘀斑，無肝掌及蜘蛛痣，雙眼球突出，眼裂增寬，Stellwag征（-），Joffroy征（-），Graefe征（+），Mobius征（+），甲狀腺III°腫大，質韌，無壓痛，未聞及血管雜音。心肺聽診無異常。腹平軟，全腹無壓痛，肝區叩擊痛（-），肝脾肋下未及，移動性濁音（-），腸鳴音正常，雙下肢無水腫。實驗室檢查：甲、乙、丙、戊病毒血清標志物均陰性。抗核抗體（ANA）陽性（1：40S）、抗線粒體抗體（AMA）陰性，抗線粒體抗體-M2（AMA-M2）35.74 RU/mL，類風濕因子（RF）、抗雙鏈DNA抗體（ds-DNA）、抗Sm抗體（Sm）、抗RNP抗體（RNP）、抗SSA抗體（SSA）、抗Ro52抗體（Ro52）、抗SSB抗體（40SSB）、抗Scl-70抗體（Scl-70）、抗Jo-1抗體（Jo-1）均陰性。免疫球蛋白檢測：IgG 13.46g/L、IgA 4.58 g/L、IgM 0.63 g/L。TRAb：14.62 IU/L。25-羥基維生素D：6.02ng/mL。上腹部彩超肝膽胰脾未見明顯異常。藥物：甲巰咪唑片 10mg 3/日，葡醛內酯片 150mg 3/日、復合維生素B片 2片 3/日，鹽酸普萘洛爾片 20mg 3/日，碳酸鈣D3顆粒 1袋 1/日，維生素D膠囊800U 1/日，熊去氧膽酸膠囊 250mg 1/日。10月31日復查膽紅素：TBIL 27.7 umol/L、DBIL 6.5 umol/L、IBIL 21.2 umol/L。

2 討論

原發性膽汁性膽管炎（PBC）是由自身免疫介導的一種隱匿性進行性膽汁淤積性肝病，主要表現為肝臟非化膿性炎癥及小葉間膽管破壞，最終進展為肝硬化甚至肝衰竭危及患者生命[1]。眾所周知，PBC不僅有肝內表現，高達約73%有肝外相關表現[2]。Floreani等人[3]的調查發現約61.2%的PBC還表現為肝外自身免疫性疾病。PBC患者中甲狀腺功能障礙的患病率約為5.6%～22%[4]，橋本甲狀腺炎最多，約20.4%，而Graves病僅約3.2% [3]。因此，最近關于PBC的EASL指南建議識別和處理肝外自身免疫性疾病[5]。

本例患者青年男性，頸部增粗，雙眼球突出，Graefe征（+），Mobius征（+），甲狀腺功能FT3、FT4增高，TSH降低，TRAb、TgAb、TPOAb陽性，甲狀腺彩超示甲狀腺彌漫性腫大，Graves病診斷成立。根據PBC診斷標準：（1）反應膽汁淤積的生物化學指標如ALP升高;（2）血清AMA或AMA-M2陽性;（3）肝臟組織病理學符合非化膿性破壞性膽管炎和小葉間導管破壞，以上三項中滿足兩項即可診斷[5]，該患者診斷PBC成立。該患者同時患有PBC及Graves病，兩病都屬于器官的免疫性疾病[6]，其發病機制涉及針對膽管細胞和甲狀腺的先天和適應性免疫反應[4]。該患者使用甲巰咪唑治療Graves病5天后肝功能膽紅素較前下降，對黃疸有改善，說明甲狀腺毒癥影響了肝臟的代謝，而甲巰咪唑可抑制B淋巴細胞合成抗體，降低血循環中甲狀腺刺激性抗體（thyroid stimulating antibody，TSAb，屬于TRAb中的一種）的水平，使抑制性T細胞功能恢復正常，減少了對肝臟的免疫反應。熊去氧膽酸是親水性膽汁酸，是目前FDA批準用于PBC的唯一藥物，可促進肝細胞的分泌作用和調節免疫。因此，從某種程度上來說，PBC合并Graves病患者應用甲巰咪唑及熊去氧膽酸能夠協同控制免疫反應而改善肝功能及甲狀腺功能。膽汁淤積性相關性骨病是PBC重要并發癥之一。高學松等[7]研究發現PBC患者骨量減少和骨質疏松癥患病率高可能與血清骨鈣素和總25羥維生素D水平下降有關。應當予以補充維生素D和鈣。

通過該病例發現PBC及Graves病這類自身免疫性介導產生的疾病可影響多臟器，應當早發現、早治療，阻斷自身免疫發展引起的一系列更嚴重危害。

3參考文獻：

[1] 王綺夏，馬雄.2020年自身免疫性肝病研究進展[J].中華醫學信息導報，2021，36（2）：11.

[2] Chalifoux SL， Konyn PG， Choi G，et al. Extrahepatic Manifestations of Primary Biliary Cholangitis. Gut Liver. 2017 Nov 15;11（6）：771-780.

[3]Floreani A， Franceschet I， Cazzagon N，et al. Extrahepatic autoimmune conditions associated with primary biliary cirrhosis. Clin Rev Allergy Immunol. 2015 Jun;48（2-3）：192-7.

[4]Floreani A， Cazzagon N. PBC and related extrahepatic diseases. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2018 Jun-Aug;34-35：49-54.

[5]European Association for the Study of the Liver.EASL Clinical Practice Guidelines： The diagnosis and management of patients with primary biliary cholangitis. J Hepatol. 2017 Jul;67（1）：145-172.

[6]Dyson JK， Webb G， Hirschfield GM，et al. Unmet clinical need in autoimmune liver diseases. J Hepatol. 2015 Jan;62（1）：208-18.

[7]高學松，張耀南，劉婷，等.原發性膽汁性肝硬化患者合并骨質疏松癥臨床研究[J].中國肝臟病雜志（電子版），2018，10（03）：56-60.

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