連續性血液凈化治療嚴重膿毒癥合并ARDS臨床研究

高云鵬 覃乘龍 何鴻 張煥初 周炳彪

摘要：目的 分析重度膿毒癥伴急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）接受連續血液凈化（CBP）的療效。方法 對2016.01-2020.12本院收入重度膿毒癥伴ARDS患者共48例的臨床資料進行回顧分析，依據治療方式分成對照組（依據常規開展治療）22例和觀察組（除常規治療之外加以CBP）26例，比較兩組療效差異。結果 治療后，觀察組PaO2/FiO2、MAP及28d內存活比例比對照組高，HR、APACHEII得分與CRP、PCT及乳酸水平比對照組低（P<0.05）。結論 予以重度膿毒癥伴ARDS患者CBP能夠改善其氧合指數、乳酸水平、血流動力學及預后，減輕其炎癥反應，值得采用。

關鍵詞：呼吸窘迫綜合征;膿毒癥;血液濾過;炎癥反應

【中圖分類號】R714.62+6 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）06-121-01

膿毒癥屬于感染引起的全身性炎性反應綜合征，該病的病理生理過程和出現、發展較為復雜，患者機體中多個臟器常存在功能障礙，常伴隨急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。同時存在膿毒癥和ARDS者病死率較高[1]。因此，及時開展合理治療對改善患者預后意義重大。連續血液凈化（CBP）能清除機體中的各類炎性介質，有效保護血管內皮細胞，調整機體免疫功能紊亂，改善毛細血管的滲漏狀態。有研究顯示[2]，將CBP用于膿毒癥伴ARDS患者能收獲理想療效，改善其預后。本文就CBP對膿毒癥伴ARDS的治療作用開展分析，現報告如下：

1 ?資料和方法

1.1一般資料

2016.01-2020.12本院收入重度膿毒癥伴ARDS患者48例，依據治療方式分至對照組22例、觀察組26例，兩組男女比例依次是13：9、15：11;年齡依次是35-75歲、36-78歲，均值依次是（50.28±12.36）歲、（50.35±11.86）歲;原發病類型：多發創傷、重癥肺炎、術后腹腔感染、其他比例分別為7：5：6：4、9：5：7：5。兩組資料無差異（P>0.05），可行比對。本次研究獲得醫學倫理委員會許可，同時均取得患者知情同意。

納入標準：（1）均與《內科學》[3]中有關嚴重膿毒癥以及ARDS的診斷標準相符。（2）均是首次發病，同時多器官功能障礙綜合征（MODS）得分不低于5分，急性生理和慢性健康得分（APACHEII）得分不低于12分。（3）預估生存時間不低于5d。（4）臨床資料完整。

排除標準：（1）中樞系統存在嚴重病變或伴隨惡性腫瘤者。（2）肝腎心等重要臟器有嚴重病者。（3）處在哺乳或者妊娠階段女性。（4）存在精神類疾病者。

1.2方法

對照組依據常規開展治療，即結合患者的原發病予以針對性處理，加以血管活性藥、抗生素，糾正酸中毒，開展擴容處理，加用呼吸機協助呼吸等。觀察組除上述治療外加以CBP，采取德國費森multiFiltrate急性透析和體外血液治療機對患者開展連續24h治療，采取的置換液為碳酸氫鹽，經中心靜脈導管將血管通路開放，血流速調整到150-180mL/min，同時置換液流速是2.5L/h，與患者病情相結合設置脫水量，同時治療時間應結合其病情輕重程度確定，可進行24-72h治療。通過普通肝素開展抗凝處理，結合患者的凝血功能對用量進行合理調整，存在出血傾向或者顯著出血者未加用肝素。

1.3觀察指標

觀察兩組治療前和治療72h后氧合指數（PaO2/FiO2）、APACHEII得分、C-反應蛋白（CRP）、心率（HR）、中心靜脈壓（MAP）、降鈣素原（PCT）、乳酸水平和28d內存活比例，其中APACHEII得分越高，即病情越嚴重[4]。

1.4 統計學處理

經SPSS23.0統計軟件處理數據，計數資料以%表示，選擇X2檢驗;計量資料以（）表示，選擇t檢驗，P<0.05即差異顯著。

2 結果

2.1 兩組臨床指標相比

治療前，兩組PaO2/FiO2、APACHEII得分、CRP、PCT、HR、MAP及乳酸水平無明顯差異（P>0.05）;治療后，觀察組PaO2/FiO2、MAP水平比對照組高，同時HR、APACHEII得分與CRP、PCT及血乳酸水平比對照組低（P<0.05），見表1及表2：

2.2 兩組28d內的存活情況相比

觀察組28d內存活24例，占92.31%（24/26）;對照組28d內存活14例，占63.64%（14/22），差異顯著（X2=5.939，P=0.015）。

3 討論

膿毒癥伴ARDS出現為細菌、內毒素入侵機體，使得較多炎性介質被釋放，肺部的毛細血管內皮與肺泡上皮通透度升高，從而引起彌漫肺間質水腫以及肺泡水腫。此外，膿毒癥誘發ARDS另外一個重要原因為促炎、抗炎兩種細胞因子平衡失調，會使患者病情進一步加重[5]。因此，就理論方面而言，通過CBP可將血液內毒素以及炎癥介質迅速清除，改善ARDS患者呼吸功能。

劉振國等[6]對50例膿毒癥伴ADRS者開展分析，一組行常規處理為對照組，一組除常規處理外加以CBP為實驗組，最終顯示，實驗組治療后的PaO2/FiO2和APACHEII得分優于對照組，且28d內存活比例高出對照組。本文結果表明：觀察組治療后PaO2/FiO2、APACHEII得分比對照組更優，28d內存活比例比對照組更高，這和劉振國等研究中的結果相同，同時治療后觀察組MAP高于對照組，HR、CRP、PCT及乳酸水平低于對照組，說明CBP能提升患者療效，改善其血流動力學及氧合指數，降低其血乳酸及炎癥水平，改善其預后。血乳酸屬于評定膿毒癥療效的一個重要指標，HR以及MAP是血流動力學評估中的重要指標。重度膿毒癥伴ARDS患者的血液內存在較多炎癥介質，如CRP、PCT等，這些炎癥介質會使患者的肺部和其他臟器功能出現障礙甚至衰竭[7]。CBP可清除循環系統中各類可溶炎性介質和乳酸，進而減輕炎癥反應，糾正乳酸酸中毒，對免疫狀態起到良好調節作用，改善內穩態失衡現象，重新建立起免疫系統穩態，緩解臟器受損，改善患者病情。除此之外，CBP對凝血功能、水電解質和酸堿平衡、滲透壓也具備調節作用，有助于臟器功能恢復。

綜上所述，予以重度膿毒癥伴ARDS患者CBP能夠改善其氧合指數、血流動力學及預后，減輕其炎癥反應，值得采用。此外，本次研究中依舊存在一定不足，如選取的樣本總數較少，且研究時間較短，未對兩組血管活性藥應用情況等指標開展比較，這些均需于日后研究中進一步完善。

參考文獻：

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[2]趙劭懂，葛許華，徐鵬宏，等.連續性血液凈化在兒科ICU患者中的應用價值：附203例病例分析[J].中華危重病急救醫學，2018，30（12）：1150-1153.

[3]葛均波，徐永建，王辰.內科學（第9版）[M].北京：人民衛生出版社，2018，229-234.

[4]孫海軍，李泉，丁麗麗，等.連續性血液凈化治療膿毒癥休克并發急性腎損傷患者的臨床療效及對其血肌酐水平的影響分析[J].中國實用醫藥，2019，14（17）：61-63.

[5]雷偉健. 膿毒癥患者連續性血液凈化治療后休克指數與全身炎癥反應綜合征、免疫應答的相關性[J].海南醫學院學報，2017，23（11）：1499-1501，1505.

[6]劉振國，王順達，王婷，等.連續性血液凈化治療嚴重膿毒癥合并急性呼吸窘迫綜合征臨床研究[J].陜西醫學雜志，2018，47（7）：880-882.

[7]王瑜貴，韋中余，雷聯會，等.連續性血液凈化對膿毒癥并感染性休克患者免疫功能及細胞因子的影響[J].醫學理論與實踐，2017，30（9）：1258-1260.

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