暴露部位皮膚腫瘤切除及整形修復45例臨床分析

張舒曼

摘要：目的 探討暴露部位皮膚腫瘤切除方法，并應用整形修復微創外科技術修復皮膚切口，觀察皮膚腫瘤手術治療的整形修復美觀效果。 方法 2015年9月-2020年9月五年中，對45例暴露部位皮膚腫瘤患者，按照整形修復微創技術切除病變組織后，采用直接縫合、皮片或皮瓣移植等方法修復皮膚缺損。結果 45例病例切口均Ⅰ期愈合，術后隨訪1-3年，切口瘢痕小，修復皮片、皮瓣移植成活，皮膚功能和外形恢復良好，無明顯瘢痕和器官移位，手術區域外形基本達到了在靜態或動態下整體美觀的標準，病人對治療效果滿意。 結論 身體暴露部位尤其是面部切口，更重要的是考慮愈合后的美觀效果。預達到切口或創面愈合后瘢痕最小化，采取整形修復微創外科技術是較好的治療方法。

關鍵詞：皮膚腫瘤 整形外科 手術 修復 局部皮瓣

【中圖分類號】R739.5 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）06-088-01

皮膚腫瘤是皮膚的細胞增值性疾病，是一種常見病、多發病。發生于皮內或皮下組織的新生物種類很多，臨床上分為良性和惡性腫瘤。腫瘤性質不同治療方法不同，常用的局部治療方法有手術治療、冷凍、電解、激光等。惡性腫瘤根據情況還需要放射治療和化學治療。原則上適合手術治療的良、惡性腫瘤首選手術治療，手術治療結果肯定而副作用小。暴露部位的皮膚腫瘤患者，在考慮選擇手術治療時，除了消除皮膚疾患外，還需要充分考慮術后整體美觀的需求，給治療提出了更高的要求[1，2]。實施整形修復技術治療暴露部位皮膚腫瘤不僅要解除病癥，同時還被賦予了更多的社會學意義。五年來我們篩選適合手術治療的暴露部位皮膚腫瘤患者，手術切除腫瘤后采用整形修復微創技術對45例皮膚腫瘤患者實施手術治療，取得了較好的療效。現將治療體會報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

45例患者其中男19例，女26例;年齡20～65歲，平均年齡36歲;色素痣9例，血管瘤7例，脂溢性角化癥5例，皮膚纖維瘤4例，表皮囊腫5例，皮膚淋巴細胞瘤3例，脂肪瘤2例，皮膚鱗狀細胞癌4例，惡性黑素瘤3例，皮脂腺癌2例，基底細胞癌1例。均位于面頸部、四肢暴露部位，惡性皮膚腫瘤患者均未發現淋巴結及遠處器官轉移。

1.2 治療方法

1.2.1 切口選擇

充分考慮手術區的神經、血管、腮腺導管、肌腱、關節等重要組織結構的位置和方向，切開應盡量與之平行，以免意外損傷。暴露部位手術切口術后美容是重要標準，切口應選擇比較隱蔽的部位和天然皺褶處，如下頜下、耳前、頜后、鼻唇溝等部位。手術切口盡量選擇發際內或衣物可遮蔽處，使術后瘢痕處于隱蔽部位[3]。切口的方向要盡量和皮紋方向一致，以期獲得最小、最輕的瘢痕。活檢手術的切口應力求與再次手術的切口一致。切口的長短原則上以能充分顯露為宜。設計時以具體情況而定，避免過長或過短。過長損傷組織多，術后瘢痕大;過短暴露不清，影響手術效果并易造成意外損傷。同時在行手術切口設計時還應考慮切口的形狀，如弧形或“S”形，還需必要時延長切口的可能性，以留有余地的獲得最佳效果。

1.2.2 嚴格整形修復微創技術操作。合理設計是基礎，微創規范操作是關鍵。操作中樹牢無菌意識，嚴格無菌操作。由于任何感染都會直接影響手術效果，整形修復手術時間較長，創面暴露機會多，感染機會增大，無菌技術就更為重要。在面部涉及到眼、鼻、口腔等部位手術時，局部不易做到絕對無菌，但皮膚和口腔應做好術前準備，盡量減少外源性感染源進入手術野。無菌操作涉及手術的各個方面，每一操作細節要求參與手術和準備手術器械物品的人，要養成嚴格的無菌觀念，自覺地遵守和執行無菌操作規程。手術操作對組織都有一定的損傷和破壞作用，要嚴格執行無創精細化操作要求。手術中每一個動作都要充分考慮盡量保護細胞組織，盡量減少受到損傷和破壞，避免操作中過度夾持、擠壓、牽拉。良性皮膚腫瘤手術切除范圍盡量最小化;對可疑的腫瘤組織先按良性腫瘤確定切除范圍，然后根據冰凍切片檢查結果來調整切除范圍和深度，確保無腫瘤殘留物后，更換手術器械修復術后遺留的繼發創面[4]。使用干燥或過熱的濕敷均可導致細胞或部分組織壞死。組織變性壞死就會成為細菌的培養基，即使不能形成感染灶，至少也會影響傷口的正常愈合，增加形成瘢痕組織的機率。整形縫合技術要求必須養成愛護組織的觀念，善于從組織細胞學觀點考慮問題。所有軟組織、血管、神經或淋巴管都是活體組織，哪種形式的擠壓或粗暴的操作都會導致組織的破壞或損傷，形成繼發壞死。嚴格無創和精細化操作目的就是把損傷程度降到最低。手術者基本功要扎實，要使用精細器械，操作要穩、準、輕、快。刀、剪、縫針必須鋒利、精巧、順手。手術過程中把無菌、無創、無血腫、無死腔的技術要求有機地結合起來。盡量縮短創面暴露時間，暫時操作不到的創面要及時用濕鹽水紗布覆蓋。組織損傷嚴重，術后滲出物多者要合理放置引流。縫合時保證縫合創面或傷口的良好對合。根據情況采取單純縫合、內翻縫合、外翻縫合等合適的縫合方法。分層縫合肌層、皮下組織以及皮膚，縫合針距勻稱，深淺一致，防止遺留死角或空隙。適時選擇無張力縫合，不同的縫合方法要遵循相應的縫合要求。打結必須牢靠、確切，張力要適度，打結時兩線張力均勻，打結方向要正確。縫合傷口前應再次用碘伏或絡合碘加生理鹽水稀釋后清洗創面。肌肉組織采用1號絲線縫合，皮下層、真皮層采用4-0可吸收線縫合，縫合皮膚則用6-0無損傷美容線，這樣縫線的痕跡較輕。縫合后擠壓傷口排除積血積液，必要時放置引流，再進行皮緣對合，確保皮緣對合整齊。對皮膚缺損者根據缺損情況，結合各器官特點，充分利用現有皮膚組織，科學合理設計，可采用滑行皮瓣、旋轉皮瓣、交錯皮瓣等進行修復，最大可能的利用現有皮瓣解決皮膚缺損的問題。皮膚缺損較大而又無法利用周圍組織皮瓣修復時，移植整塊皮膚進行修復[5]。

1.2.3 靈活應用皮瓣修復或植皮技術

皮瓣是自身具有血供，包含皮膚、皮下組織，乃至深層組織在內的復合組織塊。主要用于覆蓋深部組織，修復缺損和功能重建。身體暴露部位皮膚腫瘤切除后，如果創面稍大，局部皮膚無法直接縫合，可考慮用周圍皮膚組織的彈性和松弛度選擇局部皮瓣修復。皮瓣修復要按照創面損傷組織的組織類型，在最大可能恢復其完整性和生理功能的基礎上，盡可能達到無或少瘢痕增生與色素沉著，使修復部位外形達到或基本符合美學要求。具體根據手術中產生的創面情況，精細測量設計，確定皮瓣的切口線長度，面頸部由于血液循環良好長寬比例略為增致2.5～3：1左右;其它暴露部位肢體皮瓣長寬比例不要超過2：1，否則容易出現血運障礙或壞死。同時局部要進行徹底止血，以免影響傷口愈合。術后注意保暖，維持足夠的血容量，選擇合適體位，避免壓迫，防止靜脈回流障礙。皮瓣末端稍微修薄，圍手術期一定要注意皮瓣的顏色，以判斷血液循環是否通暢，必要時及時給予補救措施[6]。惡性皮膚腫瘤的患者術后及時申請相關科室會診，制定配合治療方案，在手術切除的基礎上，選擇適宜的化療或放療輔助治療措施，以控制或防止腫瘤惡化或復發。如果選擇皮膚很接近的皮膚植皮，加上微創縫合，效果也是肯定的。但確實需要植皮手術的，手術效果預期一定要提前確認好，以免移植后達不到理想的效果，同時也要考慮后遺癥和并發癥的發生。

1.2.4加強術后管理：術后根據傷口情況及時消毒換藥，合理應用抗生素防控感染。囑咐病人注意休息，加強營養，合理膳食，生活規律，多補充蛋白質、維生素及微量元素，不吃辛辣刺激性食物。依據傷口愈合情況調整換藥頻次，傷口愈合后及時拆線。預防性做好抑制瘢痕工作，術后及時做好正確的傷口照顧，視情況開始執行按摩療法和壓迫療法。選擇性應用美容膠紙或硅膠片。瘢痕有增生跡象后，可應用新四聯療法進行相應治療，這樣可松解軟化瘢痕結締組織，使瘢痕組織萎縮退化、平復，然后淡化色素，最終達到皮膚平整光滑，與正常皮膚顏色接近的效果。平時防止暴曬、做好面部皮膚保養，不使用不合格化妝品等，消除外界不良因素刺激。必要時積極地早期功能鍛煉，采取可靠的理療、體療康復醫療措施，實現高質量治療的目的。

2 ?結果

45例暴露部位皮膚腫瘤患者中32例采取直接縫合，切口均Ⅰ期愈合;13例患者采取局部皮瓣修復，皮瓣無感染、無壞死均成活。術后隨訪1-3年，皮膚惡性腫瘤患者局部均無復發。5例手術瘢痕色澤顏色偏深，未做特殊處理。1例患者色素沉著明顯，區域激光治療后改善。

3 ?討論

暴露部位皮膚腫瘤是身體皮膚腫瘤的好發部位，常發生于面部、頸部、四肢等外露部位，大部分的暴露部位皮膚腫瘤無論良性或惡性只要能手術切除的一定手術切除是首選。只要切除一般不容易復發或者不會有嚴重的后果。但由于暴露部位皮膚的特殊性，皮膚腫瘤手術治療必須兼顧解除病癥和外觀美容兩個同等重要的問題。這就要求我們采取相應的對策來達到治療的目的。

整形修復外科微創技術是暴露部位皮膚腫瘤的首選治療方法，是集科學性、技術性與藝術性為一體的醫療科學。一定要樹立美學藝術設計理念，根據身體暴露部位皮膚腫瘤的部位、大小、性質、局部組織的功能和病人的整體狀況和需求，統籌兼顧，合理選擇和設計適宜的手術方法，達到治療和美觀的雙重目的[7]。這就要求具有醫學相關知識和整形美容的基本理論、知識和技能。依據治療方案嚴格遵守無菌操作原則，選擇精巧銳利的整形器械，術中要操作輕微，嚴禁過度夾持組織，造成組織的二次損傷。一般情況下，腫瘤切除范圍越小，遺留的創面越小，預后形成瘢痕的可能性就越小。惡性腫瘤應注意盡量減少或防止腫瘤細胞的脫落、種植和播散，包括不要擠壓、腫瘤隔離、無瘤沖洗等內容。皮膚基底細胞癌或鱗狀細胞癌病人，手術需要依據術中冰凍結果對病灶做徹底切除，組織丟失相對量較大，切口較寬，無法直接閉合，可以考慮局部皮瓣手術。如有外翻、下垂、移位，或者由于水腫后不能嚴密縫合者，可作定向縫合。對于無組織缺損或缺損較少的切口，可將粘膜、肌肉和皮膚分層縫合。如全層組織缺損較大，不要勉強拉攏縫合，以免造成畸形和張口受限等功能障礙。眼、耳、鼻、唇等特殊部位的切口愈合后，易發生不同程度的組織和器官的移位和變形，以及瘢痕攣縮畸形。縫合時對重要解剖標志如內外眥、唇珠、紅唇、白唇等優先定位。手術中使用的刀、剪、縫針要鋒利精巧，手術操作要穩、準、輕、快。精準的對位縫合非常重要，否則易引起組織器官移位，表情失調。對于超過3cm的直線傷口，盡量采用“Z”成形，以改變瘢痕方向，減小視覺上的“刀疤”感，增強整體視覺效果。遇到復雜的涉及多學科綜合處置的皮膚腫瘤時必須及時進行多學科協作處理，按照專科技術準則進行科學合理的診治，以確保綜合治療效果。總之，身體暴露部位皮膚腫瘤病人手術治療徹底，是治療首選，治療中按照整形修復外科原則，合理設計，嚴格微創操作可取得較滿意的治療療效。

參考文獻：

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[7] 雷岱鋒 美容縫合在面部皮膚腫瘤手術中的應用效果 ?臨床醫學，2021，41（1）： 83～84

河南大學淮河醫院修復整形外科 ?河南開封 ?475000