1例5-羥色胺綜合征的診治體會(huì)

房葉華 湯信海 楊明

摘要：1例77歲女性患者，因抑郁癥長(zhǎng)期服用氟西汀治療，2020年10月?lián)Q用度洛西汀腸溶膠囊抗抑郁治療后出現(xiàn)四肢不自主抖動(dòng)、反應(yīng)遲鈍、肌肉僵硬、大汗、呼吸增促，意識(shí)障礙等，完善血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)23.08↑*10^9/L，腎功能示肌酐163↑umol/L，血糖11.36↑mmol/L，C-反應(yīng)蛋白319↑mg/L，床旁胸片示支氣管疾患伴雙肺感染，頭顱MRA+SWI示顱腦TOF-MRA未見明顯異常，腦萎縮，腦白質(zhì)稀疏，SWI未見明顯異常，頸動(dòng)脈+心臟彩超示心動(dòng)過(guò)速，左室舒張功能輕度減低，雙側(cè)頸動(dòng)脈多發(fā)粥樣硬化斑塊形成，斑塊處血管狹窄均<50%，甲狀腺功能示促甲狀腺激素0.21uIU/ml，T3為1.7pmol/L，T4為7.85pmol/L。經(jīng)多科會(huì)診考慮患者診斷為5-羥色胺（5-HT）綜合征，并在此基礎(chǔ)上合并了肺部感染、急性腎損傷、低T3T4綜合征、類白血病反應(yīng)、應(yīng)激性血糖增高等。治療上停止使用5-HT類藥物，予抗感染、床旁血濾清除炎性因子及毒物等對(duì)癥支持治療。治療20天后復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞正常，肝腎功能、電解質(zhì)、CRP、血糖基本正常。2020年12月01日患者在家屬攙扶下能下床行走，未見四肢抖動(dòng)、震顫，體查：生命體征平穩(wěn)，四肢肌力5級(jí)，肌張力正常。2020年12月3日患者病情好轉(zhuǎn)出院。

關(guān)鍵詞：5-羥色胺綜合征，氟西汀，度洛西汀

【中圖分類號(hào)】R749.4+1 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）06-087-01

1、病歷資料 ?患者女，77歲，2020年11月3日因“四肢不自主抖動(dòng)、反應(yīng)遲鈍、肌肉僵硬2天”入住神經(jīng)內(nèi)科。入院時(shí)患者四肢不自主抖動(dòng)、震顫，雙側(cè)對(duì)稱，反應(yīng)遲鈍，言語(yǔ)減少，運(yùn)動(dòng)遲緩，肌肉僵硬，持物不穩(wěn)，起立、轉(zhuǎn)身、起床、翻身等動(dòng)作緩慢，小便失禁。既往2020年9月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院因“膽囊炎”行“膽囊切除術(shù)”，20余年前曾診斷為“抑郁癥”，長(zhǎng)期服用“氟西汀20-40mgqd”治療。2020年10月13日因“抑郁癥”在當(dāng)?shù)鼐癫♂t(yī)院住院，住院期間換用“度洛西汀腸溶膠囊120mgqd、丁螺環(huán)酮5mgbid、勞拉西泮0.5mgqn”治療。否認(rèn)“高血壓病、糖尿病、冠心病”病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病病史。

入院體查：體溫37.1℃，脈搏118次/分，呼吸20次/分，血壓104/77mmHg，神志清楚，言語(yǔ)欠流利，面具臉，反應(yīng)遲鈍，計(jì)算力減退（100-7=3），記憶力正常，定向力差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，直接、間接對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)眼球活動(dòng)自如，無(wú)眼球震顫，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中。頸亢（-），左右側(cè)肢體肌力4級(jí)，四肢不自主抖動(dòng)、震顫，雙上肢肌張力齒輪樣增高，下肢肌張力正常，四肢腱反射亢進(jìn)（++），巴氏征（-）。

入院初步診斷：1、四肢抖動(dòng)、反應(yīng)遲鈍查因：帕金森綜合征？藥源性？其它？2.抑郁癥3.膽囊切除術(shù)后

入院后完善檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)23.08↑*10^9/L，血小板計(jì)數(shù)77↓*10^9/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)21.3↑*10^9/L，腎功能示尿素17.82↑mmol/L，肌酐163↑umol/L，血糖11.36↑mmol/L，C-反應(yīng)蛋白319↑mg/L，肝功能示白蛋白29.7↓g/L，大便常規(guī)、糖化血紅蛋白正常，尿常規(guī)示尿潛血3+，白細(xì)胞1+，鏡檢紅細(xì)胞2-4個(gè)/HP，白細(xì)胞3-6個(gè)/HP，尿蛋白2+，床旁胸片示支氣管疾患伴雙肺感染，腹部彩超示肝多發(fā)囊腫，左腎囊腫，頭顱MRA+SWI示顱腦TOF-MRA未見明顯異常，腦萎縮，腦白質(zhì)稀疏，SWI未見明顯異常，頸動(dòng)脈+心臟彩超示心動(dòng)過(guò)速，左室舒張功能輕度減低，雙側(cè)頸動(dòng)脈多發(fā)粥樣硬化斑塊形成，斑塊處血管狹窄均<50%。

診治過(guò)程：患者白細(xì)胞、CRP明顯升高，結(jié)合尿常規(guī)、胸片結(jié)果，考慮患者存在肺部感染及尿路感染，予哌拉西林舒巴坦4.5gQ8h抗感染，2020年11月6日上午患者突發(fā)全身大汗，體溫37.7℃，心率波動(dòng)于150-155次/分，測(cè)血糖24.4mmol/L，心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，非特異性ST段與T波異常，血?dú)馐狙浀停c離子增高，復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)27.12↑*10^9/L，血小板計(jì)數(shù)45↓*10^9/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)24.95↑*10^9/L，遂予胰島素持續(xù)泵入、分次鼻飼注入氯化鉀及溫開水，將抗生素升級(jí)為美羅培南1gQ8h抗感染。2020年11月6日下午患者意識(shí)障礙加深，呼吸急促，脈搏增快，體查：脈搏150次/分，血壓111/64mmHg，SPO2 98%，呼吸23次/分，雙肺可聞及少量濕性啰音，心率150次/分。查血?dú)馐靖哜c高氯血癥。患者病情危重，轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療。

經(jīng)抗感染、補(bǔ)液、降糖、護(hù)腎等對(duì)癥治療，11月10日復(fù)查C反應(yīng)蛋白為47.8↑mg/L，較前下降，但血常規(guī)示白細(xì)胞31.48↑*10^9/L，較前增加，貧血加重（血紅蛋白98↓g/L），腎功能不全較前無(wú)明顯好轉(zhuǎn)（尿素36.17↑mmol/L，肌酐276↑umol/L），甲狀腺功能示促甲狀腺激素0.21↓uIU/ml，T3為1.7↓pmol/L，T4為7.85↓pmol/L，電解質(zhì)示鈉離子159↑mmol/L，氯離子126↑mmol/L，患者仍神志昏睡，呼吸增快，23次/分，脈搏增快，120次/分，發(fā)熱，體溫38℃，四肢末端浮腫，存在多器官功能衰竭，治療效果欠佳，神經(jīng)內(nèi)科遂邀請(qǐng)內(nèi)分泌科、感染科、血液科、呼吸科、腎內(nèi)科、心理科、營(yíng)養(yǎng)科、臨床藥學(xué)科進(jìn)行全院大會(huì)診，會(huì)診意見如下：患者有抑郁癥病史，長(zhǎng)期服用氟西汀，氟西汀半衰期長(zhǎng)、代謝慢，20天前換用度洛西汀治療，藥物劑量較大，加至了120mgqd，后患者出現(xiàn)了震顫、腱反射亢進(jìn)、肌肉僵直、出汗、呼吸脈搏增快等癥狀，考慮診斷為5-羥色胺（5-HT）綜合征，在此基礎(chǔ)上患者合并了尿路及肺部感染、急性腎損傷以及低蛋白血癥、低T3T4綜合征、貧血、類白血病反應(yīng)、應(yīng)激性血糖增高等，治療上停止使用5-HT類藥物，繼續(xù)予美羅培南抗感染、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、床旁血濾清除炎性因子及毒物、化痰、補(bǔ)液、輸注白蛋白等對(duì)癥支持治療，同時(shí)進(jìn)一步完善百日咳、肺炎支原體總抗體、G試驗(yàn)、血涂片、24小時(shí)尿蛋白定量、骨穿、腰穿、肺部增強(qiáng)CT等以進(jìn)一步明確診斷，監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)、血常規(guī)、肝腎功能、CRP等。

按照全院會(huì)診意見，后期完善了骨髓培養(yǎng)示無(wú)菌生長(zhǎng)，肺炎支原體總抗體示陰性，百日咳檢測(cè)示陰性，腦脊液培養(yǎng)示無(wú)菌生長(zhǎng)，G試驗(yàn)示陰性，骨髓活檢提示骨髓增生活躍，紅系幼紅細(xì)胞鐵利用障礙。繼續(xù)按照全院會(huì)診意見予對(duì)癥支持治療，患者神志逐漸恢復(fù)，慢慢能配合睜眼，呼吸及脈搏逐漸平穩(wěn)，四肢末端浮腫逐漸消退，復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞逐漸下降，肝腎功能漸恢復(fù)正常，CRP也漸恢復(fù)正常。11月20日患者精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)明顯，從神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療。11月23日患者神志清晰，問(wèn)答切題，可進(jìn)食流質(zhì)，無(wú)明顯咳嗽、咳痰，生命體征平穩(wěn)，四肢無(wú)明顯浮腫。復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞正常，血紅蛋白仍低，為79g/L，肝腎功能、電解質(zhì)、CRP、血糖基本正常，將患者抗生素美羅培南更改為哌拉西林他唑巴坦，并繼續(xù)予營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。2020年12月01日患者在家屬攙扶下能下床行走，未見四肢抖動(dòng)、震顫，體查：四肢肌力5級(jí)，肌張力正常。2020年12月3日患者病情好轉(zhuǎn)平穩(wěn)，予辦理出院。2021年1月中旬患者前來(lái)心理科門診復(fù)診，自訴恢復(fù)良好，出院后未再出現(xiàn)震顫、肌肉僵硬等癥狀。

2、討論 ?本例患者既往有抑郁癥病史，長(zhǎng)期服用氟西汀，換用度洛西汀治療后，出現(xiàn)震顫、肌肉僵直、腱反射亢進(jìn)、出汗、呼吸脈搏增快、意識(shí)障礙等癥狀。患者無(wú)抗精神病藥使用史，無(wú)惡性高熱，無(wú)抗膽堿能藥物使用史，頭部影像學(xué)檢查未見明顯異常，腦脊液培養(yǎng)示無(wú)菌生長(zhǎng)，可排除抗精神病藥惡性綜合征、惡性高熱、腦炎或腦膜炎、抗膽堿藥物中毒等，故根據(jù)其長(zhǎng)期服用氟西汀，氟西汀半衰期長(zhǎng)，可能存在藥物蓄積，在此基礎(chǔ)上換用了高劑量度洛西汀治療，2種5-HT能藥物導(dǎo)致患者神經(jīng)細(xì)胞突觸間隙5-HT遞質(zhì)濃度過(guò)高，結(jié)合其震顫、肌肉僵直等臨床表現(xiàn)，考慮患者為5-HT綜合征。患者病情進(jìn)展較快，合并了尿路及肺部感染、腎損傷、低蛋白血癥、低T3T4綜合征、貧血、類白血病反應(yīng)、應(yīng)激性血糖增高等，本例患者未給予5-HT拮抗劑，經(jīng)停用抗抑郁藥，并積極對(duì)癥支持治療1月，患者病情好轉(zhuǎn)恢復(fù)。

隨著抑郁癥發(fā)病率的增高，抗抑郁藥物的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛，抗抑郁帶來(lái)的不良反應(yīng)出現(xiàn)頻率也隨之增加。在綜合醫(yī)院中，5-HT綜合征并未能在臨床中得到很好的識(shí)別，許多醫(yī)生對(duì)此是感到很陌生的，本例患者入住神經(jīng)內(nèi)科時(shí)，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生對(duì)此患者的診斷感到很困惑，診斷不清的情況下，治療起來(lái)會(huì)缺乏底氣，因此加強(qiáng)對(duì)5-HT綜合征的了解是很有必要的[1]。5-HT綜合征是由于神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞突觸間隙5-HT遞質(zhì)濃度過(guò)高引起的，臨床表現(xiàn)主要為精神狀態(tài)改變、神經(jīng)肌肉異常和自主神經(jīng)活性增高三個(gè)方面[2]。對(duì)于5-HT綜合征的診斷，目前無(wú)明確的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[3]，血液中的5-HT水平無(wú)診斷價(jià)值，排除腦炎、腦膜炎等其它疾病后，可結(jié)合病史、癥狀、體征作出診斷[4]。Dunkley等 [5]曾提出過(guò)5-HT綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即過(guò)去的5周內(nèi)服用過(guò)5-HT能藥物，且有以下癥狀中的任意一條：（1）震顫，反射亢進(jìn);（2）自發(fā)陣攣;（3）肌肉僵直，體溫>38℃，眼球震顫或誘導(dǎo)陣攣;（4）眼球震顫，易激惹或出汗;（5）誘導(dǎo)陣攣，易激惹或出汗。其中陣攣和反射亢進(jìn)對(duì)診斷5-HT綜合征最具有意義。對(duì)于5-HT綜合征的治療，如懷疑患者存在5-HT綜合征，應(yīng)停用可疑藥物[6]，控制激越行為可給予苯二氮卓類藥物，本病進(jìn)展快，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)多器官功能衰竭，需收入重癥監(jiān)護(hù)室嚴(yán)密監(jiān)測(cè)[7] ，積極對(duì)癥支持治療很關(guān)鍵，必要時(shí)可給予5-HT拮抗劑如賽庚啶治療[7]。

本例提示對(duì)于老年患者，在抗抑郁藥物使用方面，需更加注意，盡量單一用藥，藥物治療劑量不宜過(guò)高，對(duì)于半衰期長(zhǎng)的抗抑郁藥，因老年人機(jī)體對(duì)藥物的代謝緩慢，更容易出現(xiàn)藥物的蓄積，會(huì)增加不良反應(yīng)出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，綜合醫(yī)院的醫(yī)生需熟悉5-HT綜合征的臨床表現(xiàn)及體征，以免造成誤診漏診，使患者能得到及時(shí)確診和治療。

參考文獻(xiàn)：

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[6]. Foong， A.L.， et al.， Demystifying serotonin syndrome （or serotonin toxicity）. Can Fam Physician， 2018. 64（10）： p. 720-727.

[7]. Boyer， E.W. and M. Shannon， The serotonin syndrome. N Engl J Med， 2005. 352（11）： p. 1112-20.

作者簡(jiǎn)介：第一作者：房葉華，精神病學(xué)碩士，主治醫(yī)師，單位是株洲市中心醫(yī)院臨床心理科

并列第一作者：湯信海，精神病學(xué)碩士，副主任醫(yī)師，單位是株洲市中心醫(yī)院臨床心理科

通訊作者：楊明，單位是株洲市中心醫(yī)院腎內(nèi)科

1.株洲市中心醫(yī)院臨床心理科 ?412000 ?2.株洲市中心醫(yī)院腎內(nèi)科 ?412000