全內臟反位膽總管結石1例報道

徐成臣 李瑞 劉昌偉 陶新光 謝應海

摘要：全內臟反位發生率較低，相關外科手術報道較少。在文中，對1例全內臟反位腸粘連松解（二次膽道術后）+膽總管切開取石+膽道鏡探查取石+膽腸內引流術進了報道，希望可以為類似手術提供借鑒。

關鍵詞：全內臟反位;膽總管結石;膽腸內引流術;膽道鏡

【中圖分類號】R364.2+5 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）06-048-01

一、臨床資料

患者，男，63歲，以“陣發性腹痛1天伴發熱”為主訴于2021-04-13入住我院治療，病程中患者出現發熱，無惡心嘔吐，通氣排便正常，小便正常，近期體重未見明顯減輕。既往手術史： 2018年在外院行膽囊切除術，2019年11月在外院行膽總管切開取石+T管引流術，2019.12.23在外院行經T管竇道膽道鏡取石術。2021-04-13生化全套：總膽紅素109.00umol/L，直接膽紅素86.00umol/L，谷丙轉氨酶126U/L，谷草轉氨酶65U/L，堿性磷酸酶217U/L，谷氨酰轉肽酶554U/L，心電圖示竇性心律，正常心電圖。胸片未見明顯異常。我院上腹部CT示（圖1，圖2）：1.上腹部臟器“鏡像”改變。2.膽總管走行區高密度影，考慮結石，伴上端膽道擴張改變。3.肝臟形態失常。肝臟致密影，考慮鈣化點。4.副脾可能。我院肝膽胰脾MRI+MRCP示：1、腹腔臟器反位2、肝總管，膽總管多發結石，慢性膽管炎。3、副脾，分葉脾。4、雙腎筋膜滲出。5、肝內葉段膽管擴張，慢性膽管炎。6、肝左葉輕度脂肪肝。入院診斷：1.膽總管結石伴急性膽管炎。2.肝內膽管結石。3.膽管擴張。4.脂肪肝。5.肺大皰。6.支氣管炎。7.膽囊術后。8.腹腔內臟反位。9.膽道術后。10.副脾

排除手術禁忌，2021-05-01在全麻下行“腸粘連松解（二次膽道術后）+膽總管切開取石+膽道鏡探查取石+膽腸內引流術”，術中操作：1、患者插管全麻成功后，取平臥位，皮膚常規消毒鋪巾。2、沿原切口自劍突下至臍下2cm繞臍取正中切口，長約15cm，逐層切開皮膚、皮下脂肪腹直肌及其前后鞘，發現壁層腹膜與小腸、結腸以及網膜嚴重粘連，仔細操作銳性分離粘連帶及腸管以免損傷腸管。3、進入腹腔后，見原膽囊切除術野內網膜、十二指腸與肝臟臟面粘連嚴重，肝臟顏色質地正常，肝十二指腸韌帶水腫明顯，肝門部粘連水腫明顯，未探及膽總管。以電刀銳性分離，分離完成后發現肝臟、脾臟、胃、膽道系統、門靜脈反位，膽總管位于門靜脈后方，輕柔分離，牽開門靜脈，充分暴露膽總管，探查膽總管擴張，膽管壁明顯增厚，膽總管上段可觸及明顯結石。注射器穿刺出膽汁證實為膽總管后切開膽總管，取石鉗取出膽總管結石后行膽道鏡探查見膽總管內膽管壁充血水腫，探查oddi's括約肌功能失常，探查見膽總管上段、肝總管及肝臟一、二級膽管內大量結石，分別予以取石網籃取出后仔細檢查無結石殘留。4、于門靜脈后上方1cm處橫斷膽總管，遠端連續縫合，膽總管近端予以充分游離，管周縫線牽引。于十二指腸末端找到屈氏韌帶，距離屈氏韌帶15cm處使用切割閉合器切開空腸，空腸遠斷段于結腸前上提，行膽管空腸端側連續縫合。距離遠端空腸45cm將近端空腸與遠端空腸側側吻合。4-0薇喬線漿肌層縫合一圈。沖洗術野，于小網膜孔置引流管經左側皮膚戳孔引出，膽腸吻合口置引流管一根經右側皮膚戳孔引出，逐層縫合切口，包扎，術畢。5、手術難度較大，手術時間185min，術中出血約100ml，麻醉滿意，患者全麻清醒后，安全返回病房。患者恢復順利，術后第14天出院。

二、討論

全內臟反位（situs inversus totalis，SIT）是一種罕見的先天性解剖異常，這類人的心臟、肝臟、脾臟、膽囊等器官位置與正常人完全相反，根據有關文獻報道其發病率約為1/10000—1/50000[1]。全內臟反位發生率較低，合并外科疾病需要行手術治療的病例在臨床上更為罕見。肝膽管結石病即原發性肝內膽管結石是我國常見且難治的膽道疾病，以外科治療為主[2]。而全內臟反位合并多次膽道系統術后復發結石病，使膽道系統手術的難度極大增加。內臟轉位并非膽道手術的禁忌證，多數學者認為，全內臟反位患者的手術治療是安全、可行的[3]，但由于臟器位置相反，術前完善相關檢查，明確除轉位外，有無膽道、血管畸形，并排除其他膽道病變。其手術難度主要體現在思維定勢、視覺反位、右手反位操作，術者往往很不適應。術中仔細分辨膽管、肝總管、膽總管的位置，不可盲目切斷任何管狀結構，防止發生并發癥[4]。本例患者術前檢查未提示膽道及血管畸形，術中術野暴露良好，配合良好，未行肝部分切除術，確保了手術的安全性。目前研究現狀來看，國內外文獻報道中，缺少對于全內臟轉位患者膽道系統疾病的研究，內臟轉位合并膽道系統疾病也均為個案報道，對于內臟轉位膽道系統異常發育是否為膽道系統疾病發生的重要病因，還需要進一步研究。

參考文獻：

[1]Spoon JM Situs inversus totalis[J].Neonatal Netw，2001，20（1）：59-63

[2]俞淵，李敏朋，潘孟，等. 原發性肝內膽管結石的病因及外科治療新進展[J]. 系統醫學，2018，3（18）：196-198.

[3]陳大偉，黃俠，黃磊，等. 內臟完全反位腹腔鏡膽囊切除術：附2例報告[J]. 中國微創外科雜志，2016，16（5）：478-480.

[4]高利飛，張磊，陳新，等. “鏡面人”行腹腔鏡下胰十二指腸切除術一例[J]. 中華普通外科雜志，2018，33（12）：1010.

安徽理工大學第一附屬醫院 ?232001