24例大型犬股骨頭及股骨頸切除術術后效果調查

韋思遠 ， 袁占奎 ， 石 磊 ， 陳宏武

(1. 中國農業大學動物醫學院 ， 北京 海淀 100193 ； 2. 中國農業大學動物醫院 ， 北京 海淀 100193 ； 3. 新瑞鵬集團恒愛動物醫院 ， 北京 海淀 100192)

股骨頭及股骨頸切除術(Femoral gead and neck excision，FHNE)，也稱股骨頭切除術(Femoral head osteotomy，FHO)，是一種常見的、使用較廣泛的手術方法，用于治療髖關節疾病、減輕髖關節疼痛及預防骨關節炎。該手術將股骨頭和股骨頸完全切除，使股骨近端保留部分與該區域的肌肉、韌帶和肌腱形成假關節。該手術的適應證包括Legg-Calve-Perthes病或稱股骨頭缺血性壞死，不可復性或慢性髖關節脫位，嚴重的髖關節骨關節炎，股骨頭、股骨頸、髖臼粉碎性或完全骨折以及全髖關節置換術(Total hip replacement，THR)失敗[1-2]，術后可以明顯減輕患處疼痛，并能預防骨關節炎的發生。

在犬類，過往較多研究認為體重小于18～20 kg(也有研究認為是小于15 kg)的犬手術效果會更良好[3-5]。也許受文獻影響，現在許多獸醫也持有相同觀點，對大型犬病例選擇較為謹慎和小心。目前關于大型犬FHNE術后效果的調查能查閱到的文獻都較為老舊且數量少，國內FHNE手術的回顧性研究也較少，僅有袁占奎等2006年及2007年發表的2篇文獻[6-7]。而隨著技術及醫者水平的提高，大型犬的FHNE術后效果是否較以前有所不同值得進一步調查。本文收集了大型犬FMNE病例共24例，對其術后恢復效果進行調查，旨在分析對比大型犬該手術后恢復情況，為臨床實踐提供參考。

1 材料與方法

1.1 病例來源 2015年1月—2017年12月，病歷記錄完整并成功回訪的病例，一側患肢進行手術記作1例，中國農業大學教學動物醫院共21例，北京恒愛動物醫院共3例。其中有2只犬為雙側FHNE。犬體重均大于20.0 kg(20.5～41.0 kg，平均體重28.4 kg)。犬均行標準FHNE，術后X線片顯示股骨頭及股骨頸切除完全。犬術后均使用鎮痛藥，大部分進行了程度不等的復健。

1.2 手術肢恢復情況評估方法 對患犬主人進行電話回訪，回訪時間均大于術后6個月。回訪內容包括患犬恢復狀況、手術肢使用頻率(按百分比記錄)，并據主人描述由筆者對手術肢活動性、疼痛、肌肉情況進行評分。

2 結果

2.1 適應證、年齡、性別、品種情況 24例犬，適應證包括髖關節發育不良54.2%(13例)，髖關節脫位37.5%(9例)，股骨頭、股骨頸、髖臼粉碎性或完全骨折4.2%(1例)， 髖關節骨關節炎4.2%(1例)。手術時年齡8～120月齡(平均27月齡)。性別上，雌性犬20.8%(5例)， 雄性犬79.2%(19例)。品種上，金毛獵犬50.0%(12例)，拉布拉多犬20.8%(5例)，薩摩耶犬8.3%(2例)，英格蘭牧羊犬、阿拉斯加犬、邊境牧羊犬、哈士奇犬、雜種犬各4.2%(各1例)。

2.2 手術肢使用頻率及手術肢活動性 將患肢使用頻率分為0～25%、26%～50%、51%～75%和76%～100%共4組，認為其對應手術效果分別為好、良好、尚可和差。手術肢使用頻率結果見表1。

表1 24例FHNE犬的患肢使用頻率分布

對動物行走、坐下、起立、跑、爬樓梯5項活動進行評分(1～5分，情況最好為1分)，活動性的最終評分，等于該5項運動評分的平均值。認為活動性評分為0～1.0、1.1～2.0、2.1～3.0、3.1～4.0、>4.0分的手術效果分別為極好、好、良好、尚可和差。統計結果見表2。與手術肢使用頻率分級后各部分的病例數及百分比差異不大。

表2 24例FHNE犬的活動性評分統計

回訪時，無任何一位犬主人平日觀察到犬手術肢有疼痛表現，也未觀察到犬寒冷或活動較多時出現疼痛表現。

術后其他異常包括：手術肢明顯縮短(5例，20.8%)，走動或跑動時明顯擺胯(5例，20.8%)，肌肉萎縮、坐下時手術側髖關節外展、術后跳躍或爬樓梯困難、長時間或劇烈運動后出現不適、較易疲勞等。僅3例病例(15.0%)無上述異常。

3 討論

3.1 病例分布 大型犬的FHNE最多的適應證為髖關節發育不良(60.7%)，其次為髖關節脫位(32.1%)，這與大型犬本身為髖關節發育不良高發群體有關，過往回顧性研究中，大型犬FHNE的適應證主要為髖關節發育不良和髖關節脫位[8]。手術時犬的年齡，也符合適應證發病特點，如髖關節發育不良犬多在12～14月齡出現跛行癥狀。性別上，雄性犬較多，可能與雄性犬較為活潑所以易導致FHNE適應證發生有關，但在其他研究中未見有明顯性別傾向[9]，本調查可能受限于調查數較少。犬種上，多為較活潑的品種，且也是髖關節發育不良高發品種。

3.2 手術效果 過往文獻多認為大型犬選擇進行FHNE需慎重，原因在于其較大的體重會增加股骨截骨面與髖臼緣及骨盆的骨間接觸的可能性從而導致疼痛[4]。如在Off等的研究中，體重>25 kg的犬的術后效果不滿意比例占54.5%(6/11)，而≤25 kg的犬，術后效果不滿意的占50.9%(28/55)，體重輕的犬術后效果較好[3]。而Berzon等研究所得結果顯示，大小型犬間手術效果沒有明顯差異[8]。但對于髖關節骨關節炎嚴重的犬，如果適當的實施FHNE仍能提高其患病肢的功能并改善其生活質量[3-11]。本調查中所有犬，無一例外都達到了消除疼痛的目的。

髖關節發育不良的犬若無臨床癥狀則不需要進行FHNE，幼年患犬若保守治療或其他可選手術方法(如骨盆切開術)治療無效才需考慮進行FHNE。FHNE的替代選擇為THR，THR與FHNE的取舍點主要在于經濟因素和可能面臨的嚴重的并發癥，當然外科醫生的能力也至關重要。過去由于沒有足夠小的全髖關節置換植入物，小型犬更多考慮FHNE，而大型犬由于能夠選擇THR，所以制定治療方案時THR也應該在考慮范圍內。另外，雖然使用肌瓣的改良方法通常已經不建議使用，但可以考慮用于肌肉萎縮的患犬，使用時注意避免坐骨神經的損傷[1]。

本調查結果顯示，大型犬的患肢恢復情況無論在患肢使用頻率上還是患肢活動性上整體良好。這可能與獸醫技術精進、診斷及手術工具精進有關(如該調查中的犬都采用DR技術拍攝X線片，呈像更為清楚，可有助獸醫師確診手術適應證；大多數犬都使用電動擺鋸切除股骨頭，不僅減少了骨裂、微骨折產生的可能性，也能更完整地切除股骨頭和股骨頸)；也可能與長期受文獻及臨床印象影響，獸醫選擇病例謹慎有關。電話回訪主觀性仍然較大，若可以使患犬回到醫院由臨床獸醫再進行患肢活動范圍、肌肉質量、動力學和運動學、影像學等方面評估，調查結果會更客觀。如Ciprian等就使用CT對4只FHNE術后恢復不理想的大型犬進行掃查，研究切除的情況[12]。

本調查中唯一1例手術效果欠佳的病例，是1只 7歲雄性柴犬，因右側髖關節骨關節炎而需要行FHNE，犬術后不喜走動，且未能完成復健，但在主人鼓勵下其可患肢負重站立。疑該犬手術效果不理想部分原因是因為犬不喜走動。

FHNE不同于其他多數骨科手術，術后不需要進行籠養和嚴格限制活動，反而應該盡早的鼓勵患犬使用患肢。積極的疼痛管理和復健有助于患肢的盡早使用。文獻多提及復健有助于術后的恢復和患肢功能的最大化，也提供了相應的指導[1-2]。可以進行的復健方法包括熱療、冷療、各范圍活動患肢、按摩、牽遛、游泳、爬樓梯等。Harper還推薦對髖關節發育不良的病患，尤其是有明顯肌肉萎縮的，術前進行復健改善其肌肉質量和張力術后效果會更好[1]。本調查中的病例多在術后進行各范圍活動患肢、按摩、牽遛。關于復健對于手術恢復的具體影響有待進一步研究，如其是否確實對患肢功能最大化起到作用，還是只是縮短了術后的恢復時間等。

在恢復時間方面，獲得數據的14例大型犬21.4%(3例)在2個月內恢復，85.8%的病例在6個月內恢復。最短恢復時間為2個月(3例)，最長恢復時間12個月(1例)。結果與過往文獻提示的多數在6個月內恢復一致[1]。恢復時間長短與疾病的急慢性程度有關，慢性疾病患犬似乎比急性跛行患犬恢復得更慢，如股骨頸骨折患犬的肌肉質量更好[1]。

FHNE手術相關的并發癥包括患肢縮短(可能導致繼發骨盆傾斜和膝關節屈曲)、坐骨神經損傷、髕骨脫位、肌肉萎縮、髖關節活動受限(尤其是伸展時)、持續疼痛、跛行、運動耐受下降、寒冷天氣關節僵化等，本調查結果基本與之相符。

2只犬行雙側FHNE，均患雙側髖關節發育不良。1只為8月齡雌性金毛獵犬，手術時雙側后肢肌肉萎縮嚴重，同時進行雙側FHNE，術后2個月恢復至最佳狀態，雙側后肢使用頻率76%～100%，犬除坐下時胯部偏向一側，未觀察到其他異常。1只為8月齡 雄性拉布拉多犬，手術時雙側肌肉均萎縮，右側萎縮嚴重，兩側FHNE間隔14 d，先行右側FHNE，術后右后肢使用頻率50%～75%，左側76%～100%，右后肢偶見“兔跳”樣步態，爬樓梯時偶見不使用后肢負重，回訪時右后肢肌肉仍較左側萎縮，但整體上雙后肢使用都較術前改善。2例雙側切除病例恢復效果均較好，一定程度說明，若選擇和操作得當，大型犬行雙側FHNE也可以收獲較好效果。但大型犬雙側FHNE的術后效果還需要對更多病例進行研究進一步證明。