慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者肺部感染的病原菌及危險因素分析*

高鋒，馬肖龍，呂家瑜

（1.嘉興市第一醫院呼吸科，浙江嘉興314001；2.嘉興常春藤老年醫院老年內科，浙江嘉興314000）

慢性阻塞性肺病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD）往往由慢性阻塞性肺病急性加重演變而來，是臨床上較為常見的嚴重呼吸系統疾病，若疾病得不到有效控制，加之患者攝取營養物質能力及免疫力低下、合并癥較多，極易引發肺部感染，進一步促進病情進展，嚴重者可造成呼吸性衰竭等重癥疾病，致死、致殘率較高，危及患者生活質量及生命安全[1-3]。因此，及早發現AECOPD 肺部感染的相關致病因素，并采取及時有效的干預措施是防止病情惡化的關鍵。有研究表明，病原菌入侵是導致AECOPD 肺部感染的重要原因[4]。還有研究發現，患者肺部感染風險增加與年齡、基礎疾病、長期臥床及激素藥物的使用等多種因素有關[5]。隨著對AECOPD病理機制研究的深入，發現凝血機制、炎癥機制也可能參與該病的發生、發展[6-7]。鑒于此，本研究對AECOPD 肺部感染患者病原菌感染情況、危險因素及相關因子的表達進行分析，以期為AECOPD 肺部感染患者的早期鑒別診斷提供理論基礎，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年8月—2020年5月嘉興市第一醫院收治的AECOPD 患者臨床資料102 例。其中，男性65 例，女性37 例；年齡47～81 歲，平均（70.25±11.32）歲。根據患者是否合并肺部感染，分為觀察組52 例（合并肺部感染），對照組50 例（未合并肺部感染）。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準全部患者符合AECOPD 相關診斷標準[8]；患者臨床資料齊全；合并肺部感染的患者符合肺部感染診斷標準[9]，而未合并肺部感染的患者不符合肺部感染診斷標準[9]。

1.2.2 排除標準并發其他肺部疾病者；惡性腫瘤者。

1.3 診斷標準

1.3.1 AECOPD 診斷標準在吸入支氣管舒張劑后明確發生持續的氣流受限，并排除其他肺部疾病；呼吸道癥狀持續惡化，并需調整藥物治療方案；常伴有短期內咳痰、咳嗽、氣短、喘息加重，痰液濃稠、量多，可伴發熱、炎癥加重等表現可診斷為AECOPD[8]。

1.3.2 肺部感染診斷標準在無菌操作條件下，采集患者的痰培養標本，并予以病原菌培養，在排除結核、肺不張、肺癌、肺栓塞等疾病后，符合病原菌培養陽性；胸部計算機斷層掃描顯示肺部浸潤影；體格檢查存在肺叩擊實音、濕啰音；白細胞計數增加、體溫＞38℃；呼吸道疾病癥狀明顯。以上超過2 項者可診斷為肺部感染[9]。

1.4 方法

通過自然咳痰、支氣管鏡、防污染毛刷等采集法收集病原菌標本。采用VITEKMALDI-TOF MF全自動快速微生物質譜檢測系統（法國梅里埃公司）鑒定標本中病原菌的菌種。收集全部研究對象入院時靜脈血，采用全自動血凝分析儀（法國斯塔高公司）檢測血漿中D-二聚體（D-dimer,DD）及纖維蛋白原（Fibrinogen,FIB）水平，采用免疫比濁法（Cobas 8000 全自動生化分析儀，德國羅氏公司） 檢測C 反應蛋白（C-reactive protein,CRP）水平，采用化學發光法（CARIS200 全自動化學發光免疫分析儀，北京萬泰公司） 測定降鈣素原（Procalcitonin,PCT）水平。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 24.0 統計軟件。計量資料以均數±標準（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；影響因素的分析用多因素Logistic 回歸模型。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 AECOPD肺部感染者病原菌分布情況

52 例AECOPD 肺部感染者中檢出病原菌69 株。其中革蘭陰性菌44 株（63.77%），以肺炎克雷伯菌（21.74%）及銅綠假單胞菌（18.84%）為主；革蘭陽性菌23 株（33.33%），以金黃色葡萄球菌（17.39%）及屎糞腸球菌（8.70%）為主；真菌2 株（2.90%）。見表1。

表1 AECOPD肺部感染者病原菌的分布

2.2 AECOPD并發肺部感染的單因素分析

單因素分析顯示，觀察組與對照組的年齡≥60歲、吸煙、糖皮質激素使用時間≥7 d、住院時間≥14 d、有機械通氣史、慢性阻塞性肺病ABCD 分組為C 組和D 組、合并糖尿病比較，經χ2檢驗，差異均有統計學意義（P＜0.05），觀察組高于對照組。觀察組與對照組的性別構成、意識功能障礙、心力衰竭、合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（以下簡稱冠心病）、合并高血壓及貧血比較，經χ2檢驗，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 AECOPD并發肺部感染的單因素分析 例（%）

續表2

2.3 AECOPD 并發肺部感染的多因素Logistic分析

以AECOPD 患者是否并發肺部感染作為因變量，以表2 中差異有統計學意義的7 個因素作為自變量，采用逐步后退法行多因素Logistic 回歸分析（α入=0.05，α出=0.10）。各自變量賦值見表3。結果顯示，年齡、糖皮質激素使用時間、住院時間機械通氣史及ABCD 分組3.347（95%CI：1.091，10.271）]為AECOPD 并發肺部感染的獨立危險因素（P＜0.05）。見表4。

表3 賦值表

表4 AECOPD并發肺部感染的多因素Logistic分析參數

2.4 兩組患者凝血指標、炎癥指標比較

觀察組與對照組DD、FIB、CRP、PCT 水平比較，采用t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組高于對照組。見表5。

表5 兩組患者凝血指標、炎癥指標比較 （±s）

表5 兩組患者凝血指標、炎癥指標比較 （±s）

組別觀察組對照組t 值P 值n 52 50 DD/（mg/L）2.67±0.35 0.93±0.24 26.169 0.000 FIB/（g/L）5.94±1.26 4.05±0.87 8.782 0.000 CRP/（mg/L）42.14±17.52 17.46±5.05 9.584 0.000 PCT/（μg/L）2.47±0.42 1.08±0.14 22.240 0.000

3 討論

AECOPD 通常是由病毒或細菌經呼吸道感染引起的，但也可能是暴露在污染環境中造成的，AECOPD 可進一步加劇肺功能衰退，破壞肺部正常菌群平衡，促進肺部感染的發生，增加患者的死亡風險[10]。

因此，為有效發現、診治及降低AECOPD 肺部感染率，本研究對AECOPD 肺部感染者病原菌分布情況進行鑒定，并分析引發AECOPD 肺部感染的相關危險因素及相關生物指標的變化。本研究結果顯示，52 例AECOPD 肺部感染者檢出病原菌69 株。其中革蘭陰性菌較為常見，革蘭陽性菌次之。有研究認為，AECOPD 病原菌感染原因可能與年齡、抗生素濫用、低蛋白血癥、吸煙、接觸粉塵及化學物質等危險因素密切相關[11-12]。

為進一步明確AECOPD 發生肺部感染的相關危險因素，多因素Logistic 回歸分析結果顯示，年齡、糖皮質激素使用時間、住院時間、機械通氣史及ABCD 分組為AECOPD 并發肺部感染的獨立危險因素。分析其原因：①年齡≥60 歲患者自身免疫功能較為低下，加之常合并多種基礎疾病，患者多器官功能嚴重衰退，更易發生肺部感染；②長期使用糖皮質激素藥物及機械通氣時間過長可一定程度增強肺部多次感染與多重耐藥菌感染的風險；③住院時間過久可進一步削弱患者各項生理機能，弱化呼吸系統功能，還會影響患者肺部痰液的排出，進一步增加肺部感染風險；④ABCD分組中C 組及D 組患者臨床病理癥狀更為明顯，肺功能更為低下，意味著患者病情更為嚴重，故該類患者病原菌感染風險更高，且并發肺部感染可能性更高。因此，應針對患者危險因素進行早期臨床干預，盡量縮短患者住院時間，合理使用抗菌藥物、做好營養支持等防治措施，以避免肺部感染。

有研究表明，長期炎癥反應可誘發血栓前狀態，導致彌散性血管內凝血，認為氣道炎癥及凝血機制紊亂是AECOPD 病情進展的主要病理生理基礎[7，13]。DD 作為纖維蛋白溶解的終產物，其水平越高，提示血管內凝血狀態越明顯，FIB 屬于機體凝血系統的重要因子，常作為動脈粥樣硬化及血栓形成等不良事件的危險因素[14-15]。PCT、CRP 屬于炎癥因子，其水平變化可一定程度反映患者肺部病原菌感染的嚴重程度[16]。本研究結果顯示，觀察組DD、FIB、CRP、PCT 水平均顯著高于對照組，提示AECOPD 肺部感染患者凝血機制及炎癥反應異常。分析其原因主要與革蘭陰性菌等病原菌的感染入侵有關，激活患者氣道炎癥反應，致使凝血功能紊亂。因此，通過檢測患者凝血及炎癥指標的變化對評估患者是否發生肺部感染具有指導意義。

綜上所述，AECOPD 患者發生肺部感染的致病菌以革蘭陰性菌為主，而年齡、糖皮質激素使用時間、住院時間及機械通氣史是患者肺部感染的獨立危險因素，且該類患者凝血機制及炎癥反應異常，可為預測患者的預后提供一定的參考依據。