早期腸內營養對高血壓腦出血患者腸道菌群、營養指標及神經功能的影響

馬淮濱，張冉

（浙江新安國際醫院1.神經外科，2.藥劑科，浙江嘉興314000）

流行病學調查顯示，高血壓腦出血占原發性腦出血的80%以上，具有發病急、病情進展迅速等特點，且具有較高病死率，嚴重威脅患者生命安全[1-2]。目前，外科手術為高血壓腦出血患者的主要治療手段，其中開顱血腫清除術是常見的手術治療方法[3-6]。高血壓腦出血患者術后機體處于應激狀態，神經內分泌紊亂引起腸道菌群紊亂、腸屏障功能障礙、腸道細菌移位，且會導致患者營養不良。因此，改善高血壓腦出血患者腸道菌群紊亂和營養狀態對疾病轉歸和預后具有重要意義。研究證實，早期腸內營養可改善腸道菌群紊亂及營養狀態[7-8]。本研究旨在探討早期腸內營養對高血壓腦出血患者腸道菌群、營養指標及神經功能影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2019年12月浙江新安國際醫院收治的高血壓腦出血患者78 例，均行開顱血腫清除術治療。依據隨機數字表法隨機分為觀察組和對照組，每組39例。觀察組男性25例，女性14例；年齡38～73 歲，平均（57.83±6.51）歲；出血量（51.38±6.37）ml；發病至手術時間（6.57±1.32）h。對照組男性26 例，女性13 例；年齡41～74 歲，平均（58.61±5.98）歲；出血量（50.76±7.89）ml；發病至手術時間（6.32±1.45）h。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準①符合《中國腦出血診治指南（2014）》[9]相關診斷標準，且經臨床和CT 證實；②首次發病，且于發病24 h 內行開顱血腫清除術；③自愿參與本研究，簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準①合并糖尿病、癌癥及營養不良者；②腦出血破入腦室者；③合并心、肺、肝、腎嚴重異常者；④消化道疾病和代謝性疾病，如腸吸收障礙、腸功能紊亂等；⑤其他腦出血性疾病者；⑥精神疾病者；⑦過敏體質者。

1.3 治療方法

兩組患者均于入院24 h 內行開顱血腫清除術，兩組療程均為14 d。

1.3.1 對照組術后1 d 給予腸外營養，經鎖骨下深靜脈置管輸入混合營養劑，包括脂肪乳注射液（C14-24）（西安力邦制藥有限公司）、7%氨基酸注射液（江蘇迪賽諾制藥有限公司），能量供應105～126 kJ/（kg·d），氮量0.15～0.20 g/（kg·d），非蛋白質熱量與氮量比420∶1～630∶1，脂肪與非蛋白質熱量比1∶1，糖與非蛋白質熱量比3∶1，且按照患者具體情況調整。

1.3.2 觀察組于術后1 d 給予添加合生元的早期腸內營養，按照13 kJ/（kg·d）攝入熱量及0.2 g/（kg·d）攝入氮標準營養支持。術后24～48 h 患者血流動力學穩定后經鼻胃管持續營養泵泵入添加合生元制劑（金雙歧），2 g/次，3 次/d，研磨后加入腸內營養液中。腸內營養支持第1 天喂養量為1/4 所需量，然后以每日1/4 遞增至全量。第1 天腸內營養液泵入速度為20 ml/h，以后逐日增加20 ml/h，最大速度為125 ml/h。

1.4 觀察指標

1.4.1 腸道菌群觀察兩組治療前（術后1 d）與治療后（術后14 d）腸道菌群變化，分別于術后1 d 和14 d 清晨采集患者0.2 g 糞便標本，加入0.9%無菌氯化鈉溶液1.8 ml，根據10 倍連續稀釋法進行稀釋，分別取1×10-10～1×10-38 個稀釋度的稀釋液10 μl 接種于雙歧桿菌的選擇性培養基進行厭氧培養，而接種于腸球菌和大腸桿菌的選擇性培養基進行需氧培養。培養完成后，觀察細菌形態，確定目的菌的菌落計數（CFU/g），取其對數值。

1.4.2 營養指標觀察兩組治療前后營養指標變化，分別于術后1 d 和14 d 清晨采集患者2 ml 外周靜脈血，2 500 r/min 離心6 min，離心半徑10 cm，取上清液，用日立7600 型全自動生化分析儀檢測血紅蛋白、前白蛋白和白蛋白水平。

1.4.3 美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale,NIHSS）評分觀察兩組治療前后NIHSS 評分變化，評分越高表明神經功能缺損程度越嚴重。

1.4.4 并發癥觀察兩組肺部感染、電解質紊亂及應激性潰瘍發生情況。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后腸道菌群的變化

兩組治療前后雙歧桿菌、腸球菌、大腸桿菌數量的差值比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組大于對照組。見表1。

表1 兩組治療前后腸道菌群的差值比較（n=39，lg CFU/g，±s）

表1 兩組治療前后腸道菌群的差值比較（n=39，lg CFU/g，±s）

組別觀察組對照組t 值P 值雙歧桿菌1.31±0.23 0.68±0.15 14.328 0.000腸球菌0.83±0.18 0.34±0.09 15.206 0.000大腸桿菌0.65±0.14 0.32±0.08 12.781 0.000

2.2 兩組治療前后營養指標的變化

兩組治療前后血紅蛋白、前白蛋白和白蛋白水平的差值比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組大于對照組。見表2。

表2 兩組治療前后營養指標的差值比較 （n=39，±s）

表2 兩組治療前后營養指標的差值比較 （n=39，±s）

組別觀察組對照組t 值P 值血紅蛋白/（g/L）32.12±4.36 23.43±3.67 9.523 0.000前白蛋白/（mg/L）28.93±4.21 19.67±3.24 10.886 0.000白蛋白/（g/L）4.68±1.20 3.25±0.87 6.025 0.000

2.3 兩組治療前后NIHSS評分的變化

兩組治療前后NIHSS 評分的差值分別為（4.59±0.89）分和（3.25±0.78）分，經t檢驗，差異有統計學意義（t=7.071，P=0.000），觀察組大于對照組。

2.4 兩組并發癥發生率比較

兩組肺部感染和電解質紊亂發生率比較，經χ2檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組應激性潰瘍發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組低于對照組。見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較[n=39，例（%）]

3 討論

高血壓腦出血是一種嚴重的急性腦血管病，其危害主要是血腫本身的占位性效應，以及繼發性腦組織損傷和繼發性腦水腫[10-13]。高血壓腦出血行手術治療，可降低致殘率和致死率，而術后短暫的高血壓可造成術后腦水腫和顱內出血，增加病殘率和病死率[14-16]。由于高血壓腦出血術后容易發生肺部感染、應激性潰瘍等并發癥，導致患者營養不良，造成腸道菌群紊亂，且營養不良會造成自身免疫力下降，加重肺部感染。因此，盡早營養支持治療高血壓腦出血對促進營養狀況好轉及降低肺部感染等并發癥尤為重要[17-18]。

腸道正常菌群主要是指宿主在一定生理時期，在特定的消化道部位定植的微生物群。其由一定種群組成，各細菌間保持動態平衡，在刺激腸道局部免疫和維持腸道生物屏障功能中發揮重要作用，有效避免腸源性感染發生。有研究顯示，高血壓腦出血患者術后出現腸道菌群紊亂，其中優勢菌群（雙歧桿菌）數量減少，輔助菌群（腸球菌、大腸桿菌）增多，導致腸道微生態動態平衡被破壞[19]。本研究結果顯示，早期腸內營養治療后雙歧桿菌多于早期腸外營養，而腸球菌和大腸桿菌少于早期腸外營養，由此提示早期腸內營養可改善腸道菌群紊亂，其原因可能為合生元是益生元和益生菌相結合的一種制劑，可較好地調節腸道菌群平衡；加之本研究中使用的益生菌制劑是一種金雙歧活菌制劑，主要為嗜熱鏈球菌、乳酸桿菌和雙歧桿菌。益生元是金雙歧的低聚糖，其中低聚糖的主要作用是促進宿主體內益生菌的生長增殖和促進制劑中的雙歧桿菌增殖，從而改善腸道菌群紊亂。

高血壓腦出血患者由于禁食、術后分解代謝加速及手術失血等原因容易引起營養不良，而營養不良會造成患者自身免疫力下降，形成惡性循環[20]。因此，術后早期對高血壓腦出血患者進行營養支持對改善其營養狀況尤為重要。本研究結果顯示，早期腸內營養治療前后血紅蛋白、前白蛋白和白蛋白水平的差值大于早期腸外營養，由此提示早期腸內營養可改善患者營養狀況。電解質紊亂、應激性潰瘍和肺部感染是高血壓腦出血的常見并發癥，同時也是導致高血壓腦出血死亡的重要原因之一。本研究結果顯示，早期腸內營養應激性潰瘍發生率低于早期腸外營養，由此提示早期腸內營養可降低應激性潰瘍發生，其原因可能是腸內營養可中和胃酸、維持胃內正常pH 值，且可促進胃腸激素分泌，以及刺激黏膜細胞的更新和促進胃腸黏膜的生長，間接或直接地保護胃黏膜的正常結構及維持腸道的生態平衡；此外，食物刺激可引起內分泌激素和神經的反射作用，使腸道血流量增加，而腸內營養可促進消化吸收功能恢復，促進肝的蛋白質合成和代謝，降低應激性潰瘍并發癥發生率。

綜上所述，早期腸內營養對高血壓腦出血患者效果良好，可改善患者腸道菌群和營養狀況，減輕神經功能缺損，并發癥少。