腹腔鏡與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)對(duì)肝細(xì)胞癌短期治療效果的臨床研究*

王耀明，秦軍，覃軍，徐紹強(qiáng)

（玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院普通外科一病區(qū)，廣西玉林537000）

肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其病死率高，預(yù)后不佳[1-3]。手術(shù)是治療原發(fā)性HCC 的主要方法，但開(kāi)腹肝切除術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量大，對(duì)患者肝功能、免疫功能及術(shù)后恢復(fù)等都有較大影響[4-5]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡肝切除術(shù)在HCC 的治療中取得了明顯進(jìn)展，但該術(shù)式對(duì)肝癌患者術(shù)后肝功能、免疫功能及術(shù)后恢復(fù)等方面的影響尚存在分歧[6-7]。本研究對(duì)我院收治的182 例HCC 患者進(jìn)行回顧性分析，旨在比較腹腔鏡與傳統(tǒng)開(kāi)腹肝切除術(shù)對(duì)患者短期手術(shù)效果、術(shù)后恢復(fù)情況、肝功能和免疫功能等方面的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2017年5月－2019年7月182例HCC患者為研究對(duì)象，依據(jù)患者治療方式分為腹腔鏡組90例、開(kāi)腹組92 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)病理檢查確診為原發(fā)性HCC；腫瘤位于肝臟邊緣Ⅱ～Ⅳ段；TNM 分期為Ⅰ～Ⅱ期；Child-Pugh 分級(jí)為A 級(jí)或B 級(jí)；患者神志清醒，具有良好溝通能力，愿意配合完成研究，且已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)肝臟內(nèi)部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；精神障礙者；合并其他部位腫瘤者；合并免疫系統(tǒng)疾病者。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡組腹腔鏡組給予腹腔鏡肝切除術(shù)。患者采用靜脈吸入麻醉，并給予氣管插管，氧氣吸入，取頭高足低臥位。在患者臍上緣部位置孔建立二氧化碳?xì)飧梗箟涸O(shè)置為12～15 mmHg，將腹腔鏡置入，在患者右側(cè)鎖骨中線取主操作孔，腋前線與肋弓交界偏下部位取副操作孔，根據(jù)患者腫瘤部位不同，做左或右肝切除，或邊緣局部切除術(shù)。將切除的標(biāo)本取出，清洗干凈腹腔，檢查確定無(wú)活動(dòng)性出血及膽漏后，置入人工引流管，逐層縫合皮膚，關(guān)閉腹腔。

1.2.2 開(kāi)腹組開(kāi)腹組給予開(kāi)腹肝切除術(shù)。患者采用靜脈吸入麻醉，并給予氣管插管，氧氣吸入，取仰臥位。行正中切口，逐層分離皮膚，將腫瘤暴露，根據(jù)腫瘤的部位及大小做左或右肝切除，或邊緣局部切除術(shù)。將切除的標(biāo)本取出，清洗干凈腹腔，檢查確定無(wú)活動(dòng)性出血及膽漏后，置入人工引流管，逐層縫合皮膚，關(guān)閉腹腔。兩組手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的同一名高年資副主任醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)

以兩組手術(shù)指標(biāo)、肝功能指標(biāo)、免疫指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥及隨訪情況為觀察指標(biāo)。手術(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、引流時(shí)間、住院時(shí)間。肝功能指標(biāo)：包括血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（glutamic-pyruvic transaminase，GPT）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（glutamicoxaloacetic transaminase，GOT）；采集患者靜脈血液，離心后采集上清，使用全自動(dòng)生化儀（Abbott 公司）進(jìn)行檢測(cè)。免疫指標(biāo)：采集患者外周靜脈血，使用肝素抗凝，標(biāo)記一抗，4℃條件下反應(yīng)30 min，加入2 mL溶紅細(xì)胞液（把血液中的紅細(xì)胞溶解掉），充分混勻，4℃條件反應(yīng)10 min，離心后去除上清，使用流式細(xì)胞儀（CytoFLEX，美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司）檢測(cè)；指標(biāo)包括CD3+、CD4+、CD8+，并計(jì)算CD4+與CD8+的比值。術(shù)后并發(fā)癥：切口感染、胸腔積液、膽漏、術(shù)后出血。隨訪情況：術(shù)后1年復(fù)發(fā)率及生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

與開(kāi)腹組相比，腹腔鏡組手術(shù)切口長(zhǎng)度更短、術(shù)中出血量更少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組患者手術(shù)時(shí)間并無(wú)明顯差異（P>0.05）。腹腔鏡組肛門排氣時(shí)間、引流時(shí)間和住院時(shí)間較開(kāi)腹手術(shù)組明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of surgery-related parameters between the two roups （±s）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of surgery-related parameters between the two roups （±s）

組別腹腔鏡組（n=90）開(kāi)腹組（n=92）t值P值手術(shù)時(shí)間/min 133.62±25.71 130.14±24.82 0.87 0.219切口長(zhǎng)度/cm 6.24±1.33 14.45±2.62 12.35 0.000術(shù)中出血量/mL 108.51±22.62 193.85±32.73 15.17 0.000肛門排氣時(shí)間/d 2.23±0.71 3.47±0.94 5.75 0.000引流時(shí)間/d 5.24±1.12 6.73±1.36 3.21 0.007住院時(shí)間/d 14.84±3.01 18.45±3.62 5.18 0.002

2.2 兩組患者肝功能指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)前GPT、GOT 及TBIL 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后第3 天，兩組患者GPT、TBIL 和GOT 明顯高于術(shù)前，但腹腔鏡組GPT、GOT 及TBIL 水平明顯低于開(kāi)腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后肝功能指標(biāo)比較 （±s）Table 3 Comparison of postoperative liver function between the two groups （±s）

表3 兩組患者術(shù)后肝功能指標(biāo)比較 （±s）Table 3 Comparison of postoperative liver function between the two groups （±s）

注：?與開(kāi)腹組術(shù)后3 d比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

組別腹腔鏡組（n=90）術(shù)前術(shù)后3 d t值P值開(kāi)腹組（n=92）術(shù)前術(shù)后3 d t值P值GPT/（u/L）TBIL/（μmol/L）GOT/（u/L）91.65±17.83 302.36±61.52?17.07 0.000 31.45±6.12 35.24±17.62?15.13 0.000 131.44±27.58 245.26±51.38?12.40 0.000 132.08±28.14 368.53±62.35 15.26 0.000 92.47±18.02 458.35±82.43 19.28 0.000 31.67±5.93 43.76±8.57 16.84 0.000

2.3 兩組患者免疫指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)前CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后第3 天，兩組患者CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+明顯高于術(shù)前，但腹腔鏡組血清CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平較開(kāi)腹組明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者CD8+比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者免疫指標(biāo)比較 （±s）Table 4 Comparison of immunological indexes between the two groups （±s）

表4 兩組患者免疫指標(biāo)比較 （±s）Table 4 Comparison of immunological indexes between the two groups （±s）

注：?與開(kāi)腹組術(shù)后3 d比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

組別腹腔鏡組（n=90）術(shù)前術(shù)后3 d t值P值開(kāi)腹組（n=92）術(shù)前術(shù)后3 d t值P值CD3+/%CD4+/%CD8+/%CD4+/CD8+53.27±4.72 61.38±5.93?12.09 0.000 31.15±5.06 42.44±5.31?10.64 0.000 30.54±4.93 26.72±4.31 4.98 0.000 1.05±0.22 1.58±0.28?5.84 0.000 1.06±0.23 1.33±0.27 2.98 0.012 53.74±4.95 57.21±5.13 4.09 0.011 31.26±5.17 37.84±5.23 7.52 0.003 30.43±4.82 28.06±4.45 3.22 0.015

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率（3.33%）明顯低于開(kāi)腹組（11.96%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 5 Comparison of postoperative complications rate between the two groups n（%）

2.5 兩組患者隨訪情況比較

隨訪1年，腹腔鏡組5 例（5.56%）死亡，5 例（5.56%）復(fù)發(fā)，開(kāi)腹組4 例（4.35%）死亡，6 例（6.52%）復(fù)發(fā)，兩組患者死亡率與復(fù)發(fā)率均無(wú)明顯差異（P>0.05）。

3 討論

在我國(guó)HCC的發(fā)病原因主要與慢性病毒性肝炎、遺傳因素及飲食習(xí)慣有關(guān)。隨著腫瘤的發(fā)生和發(fā)展，患者肝功能損傷較嚴(yán)重，免疫功能進(jìn)一步下降，給HCC 的臨床治療增加了困難[8-9]。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的成熟，其在腫瘤治療中的可行性與安全性已得到了證實(shí)。既往研究[5，10]表明，腹腔鏡肝切除術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)具有對(duì)患者創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，在治療過(guò)程中可減輕患者痛苦，減少對(duì)患者免疫功能的損傷，加快患者術(shù)后康復(fù)[11-12]。但是，由于肝臟結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，具有雙重血供，且肝癌患者常合并肝硬化，加之手術(shù)操作空間狹窄，增加了腹腔鏡手術(shù)的難度，需要手術(shù)醫(yī)生具有豐富的經(jīng)驗(yàn)[13]。目前，腹腔鏡在肝切除手術(shù)中的應(yīng)用已經(jīng)達(dá)到80%以上，但由于醫(yī)生操作水平、患者個(gè)體差異等原因，各研究在腹腔鏡肝切除術(shù)中的短期手術(shù)效果與長(zhǎng)期腫瘤學(xué)結(jié)局方面尚有較大差異[1，14-15]。

本研究顯示，與開(kāi)腹組相比，腹腔鏡組切口長(zhǎng)度明顯縮短，術(shù)中出血量更少，盡管沒(méi)有縮短手術(shù)時(shí)間，但腹腔鏡手術(shù)明顯加快了HCC 患者術(shù)后早期康復(fù)過(guò)程，表現(xiàn)在肛門排氣時(shí)間、引流時(shí)間及住院時(shí)間較開(kāi)腹組明顯縮短，這些結(jié)果與既往研究[3，5]一致。但本研究中手術(shù)時(shí)間與其他文獻(xiàn)[16-19]相比，具有一定差異，這可能與患者個(gè)體差異及醫(yī)生手術(shù)熟練程度有關(guān)。此外，筆者還比較了兩種手術(shù)方式對(duì)HCC 患者術(shù)后肝功能及免疫相關(guān)指標(biāo)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)可減少對(duì)HCC患者肝功能與免疫功能的損傷，進(jìn)一步表明了腹腔鏡手術(shù)可減少機(jī)體與組織損傷，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。本研究中，腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)組術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.33%與11.96%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示腹腔鏡肝切除術(shù)具有更好的手術(shù)效果與安全性。對(duì)于腫瘤患者的外科治療而言，術(shù)后復(fù)發(fā)與長(zhǎng)期生存是評(píng)價(jià)治療效果的關(guān)鍵。近年來(lái)，雖然腹腔鏡手術(shù)的病例呈明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)，但其對(duì)原發(fā)性肝癌患者遠(yuǎn)期療效的評(píng)估尚需要進(jìn)一步觀察與論證。目前，有研究[20-21]表明，腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)在HCC 患者的長(zhǎng)期預(yù)后方面并無(wú)明顯差異。本研究對(duì)入組患者進(jìn)行了至少1年的隨訪，結(jié)果表明，兩組患者的死亡率與復(fù)發(fā)率無(wú)差異。這些研究結(jié)果為我院HCC 的腹腔鏡外科治療提供了基礎(chǔ)，但由于隨訪時(shí)間較短，本研究對(duì)HCC 患者長(zhǎng)期預(yù)后結(jié)局的評(píng)估仍存在一定局限性。今后，筆者將會(huì)繼續(xù)對(duì)患者進(jìn)行隨訪觀察，并進(jìn)一步增加樣本量，以期為腹腔鏡肝癌肝切除的臨床治療提供更多的證據(jù)。

綜上所述，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡肝切除術(shù)對(duì)原發(fā)性肝癌患者的手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率更低。腹腔鏡肝切除術(shù)或許可作為原發(fā)性肝癌外科治療中一種安全可行的替代方式。