3D可視化技術在腹腔鏡下腎錯構瘤剜除術中的應用

劉建，鞏昱辰，張波，甘宇，李冰晟，何垚，陳志

（1.華中科技大學協和深圳醫院泌尿外科，廣東深圳518067；2.中南大學湘雅醫院泌尿外科，湖南長沙410008）

腎錯構瘤又稱腎血管平滑肌脂肪瘤，是一種腎良性腫瘤，由不同比例的成熟脂肪組織、厚壁血管和平滑肌組成[1]，發病率為0.13%，女性多發，高發年齡為40～60 歲[2-3]。醫師基于病灶大小和癥狀的存在決定治療方案，對于有癥狀、懷疑惡性腫瘤和大腫瘤（>40 mm）的患者以及育齡的婦女需要積極干預。由于腎錯構瘤在手術中容易破裂出血，導致手術野解剖結構辨識不清，容易造成大出血甚至導致腎切除術[4]。因此，外科醫生術前需要全面了解患者的解剖結構信息。3D 可視化技術是一門新型的術前輔助技術，經軟件三維重建后，可以通過電腦或手機軟件觀察腫瘤與周圍結構的解剖關系[5]。筆者將3D可視化技術應用于腹腔鏡下腎錯構瘤剜除術中，療效滿意?，F報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析2019年3月－2021年3月65例診斷為腎錯構瘤、并于中南大學湘雅醫院泌尿外科行腹腔鏡下腎錯構瘤剜除術的患者的臨床資料，所有手術均由同一術者完成。其中，37例先行3D重建再行腹腔鏡手術（3D 重建組），28 例行傳統CT 后再行腹腔鏡手術（CT 組）。納入標準為術前CT 檢查腫瘤長徑大于40 mm。本研究經過中南大學湘雅醫院倫理審查委員會批準。所有患者均無明顯臨床癥狀，兩組患者性別、年齡、體重指數（body mass index，BMI）比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 CT掃描及三維重建

65例患者均采用64排螺旋CT掃描，掃描間隔為5 mm，增強掃描包括皮質期、髓質期及排泄期。37例患者行3D重建，所有CT圖像數據以醫學格式傳輸到數字成像和通信系統，然后進行分割和重建，使用醫學影像三維可視化系統（Yorktal，中國）生成3D圖像。導入重建模型數據后，外科醫生可以使用E3D三維數字醫療云平臺觀察腫瘤與周圍結構之間的關系。圖像中腫瘤、腎臟、局部動脈和靜脈用不同的顏色區分。該系統可以實現旋轉、放大、刪除和透明化手術區域的解剖結構。見附圖。

附圖 典型病例CT圖像和3D重建模型Attached fig.Computed tomographic images and the three-dimensional visualization model of typical case

1.3 手術方法

患者氣管插管，全身麻醉，取健側折刀位，于腋后線12肋緣下切開皮膚約1.5 cm，用血管鉗鈍性分離肌層至腰背筋膜，食指伸入腹膜后間隙緊貼腹壁作鈍性分離，并將腹膜推向腹側中線。分別于腋中線骼脊上方2 cm、腋前線肋緣下、腋后線第12肋下置入3個Trocar，呈等腰三角形分布。置入觀察鏡及操作器械，于腰大肌前方，縱行打開腎周筋膜及脂肪囊。通過術前CT 及3D 重建了解腫瘤與周圍結構的關系后，沿腎臟表面游離直至暴露瘤體表面，游離出腎蒂，血管夾夾閉腎動脈，使用電鉤沿腫瘤邊緣切開腎包膜，沿腫瘤包膜與腎實質之間平面繼續向深處游離。當出現出血影響操作視野時，以電棒或彎鉗燒灼止血，用腹腔鏡取石鉗將腫瘤組織分塊夾出，松開血管夾，確認無活動性出血及殘留腫瘤組織，觀察導尿管內無血尿證明無集合系統損傷，再在創面行多層連續縫合，待無出血后常規留置后腹腔引流管，退出Trocar，關閉切口。

1.4 統計學方法

使用SPSS 26.0 軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用例表示，采用χ2檢驗。所有檢驗均為雙側檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

兩組患者腫瘤位置（左側/右側）、腫瘤數量（單發/多發）、腫瘤長徑、術中腎動脈阻斷時間及術后住院日比較，差異均無統計學意義（P>0.05），3D 重建組較CT 組手術時間更短[（136.0±38.3）和（164.5±50.1）min，P=0.012]，且術中出血量更少[（155.7±51.6）和（145.4±38.9）mL，P=0.013]，65 例手術均獲成功，無中轉開放手術者，所有患者均未出現術后出血及漏尿。見表2。

表2 兩組患者圍術期指標比較Table 2 Comparison of perioperative indexes between the two groups

3 討論

多數腎錯構瘤患者無明顯癥狀，多由體檢發現，大多數小于40 mm 的錯構瘤無癥狀，可保守處理[6]，或者行射頻消融術[7]，隨著腫瘤的生長，胃腸道受壓可能引起消化道癥狀，或在腹部可捫及腫塊。腫塊在超聲下呈高回聲伴聲影，但不具有特異性，CT 是診斷腎錯構瘤最常用的方法，具有良好的特異性和敏感性[8-9]。當腎錯構瘤直徑大于40 mm 時，其主要并發癥是腫瘤破裂引起的腹膜后出血（Wunderlich 綜合征）[10-11]，表現為一種自發性、非創傷性、包膜下、腎周出血，典型的臨床三聯征包括急性腰痛、單側腰部包塊和低血容量性休克（Lenk’s 三聯征）[12]。特別是對于有持續出血或直徑大于40 mm的腫瘤，腹腔鏡下腎部分或全部腎切除是首選的治療方法[2，13-14]。但由于腎錯構瘤血管豐富，術中較易出血，需要術中阻斷腎動脈，準確地找到并夾閉腎動脈及變異腎動脈是減少出血的關鍵。

目前，除了泌尿外科，越來越多的科室開展3D可視化技術[15-17]。隨著醫學影像技術的進步，為外科領域提供了更全面的解剖結構信息，了解腫瘤與其周圍結構之間的關系對于成功完成外科手術具有重要作用。3D 重建包括體繪制、曲面重組、最大密度投影等后期處理技術[18-20]，能清晰顯示腫瘤位置，降低手術難度，提高手術安全性。由于解剖的復雜性和血管的變異性，治療成功與否取決于對腫瘤可切除性的精確評估和手術計劃的制定。3D 重建是彩色圖像，可提供更準確的術中信息，比CT 圖像更直觀，而且血管、腎臟及腫瘤顯示得越清晰，越有利于與患者及家屬溝通，使其對疾病和手術風險有更深入的認識，減少醫患矛盾。本研究中的腫瘤較大（>40 mm），并且大多數腫瘤與周圍結構的解剖關系復雜。筆者通過對37 例患者術前行3D 重建，準確地顯示了腫瘤大小、數目及與周圍器官及血管的解剖關系，術前充分預估了手術可能遇到的困難，詳細制定了手術步驟和預案。3D重建與CT結合可指導術者術中保留更多的腎單位，并幫助外科醫生避免潛在的并發癥風險，降低手術難度，提高手術安全性[21-22]。當然，無論是3D重建還是CT，它們都只是術前的輔助檢查手段，可以幫助外科醫生了解腫瘤與周圍結構的關系，想要縮短手術時間并減少術中出血量，還是要提高術者本身的操作技術。

3D 技術還是潛在的學習工具[23]。通過建立解剖圖像外科知識系統，可為外科各個層次的醫生進行培訓，使其能更深刻理解腫瘤及其周圍環境的三維解剖關系，并熟悉手術規劃。研究[24-25]表明，相同的學習時間，學習3D 模型的學員在腫瘤分期及手術入路的選擇上均優于僅學習CT的學員。

綜上所述，3D 可視化技術是腹腔鏡下腎錯構瘤剜除術前一種有效的評估方法，能準確地顯示腫瘤與周圍結構之間的關系，可以幫助外科醫生了解手術區域的解剖結構，為手術策略的制定提供依據，有助于縮短手術時間和減少手術失血量。