重慶市特殊健康狀態兒童計劃免疫影響因素研究

古吉燕，王念蓉，張龍嬌，申 量

(重慶市婦幼保健院兒童保健科,重慶 400021)

特殊健康狀態兒童一般指患有先天性或后天獲得性疾病的兒童，至今沒有統一定義。由于存在各種基礎疾病，患兒需要反復去醫院就診，可能增加感染機會；另一方面，也因基礎疾病常不能及時接種或不予接種導致感染而影響健康。免疫是對抗和消滅傳染病最有效的手段，預防接種被認為是最成功和最具成本效益的公共衛生干預措施之一。世界衛生組織估計，通過接種疫苗每年可避免200萬～300萬例死亡[1]。目前，我國免疫規劃疫苗接種率持續在90%以上[2]，但其中特殊健康狀態兒童的預防接種仍是免疫覆蓋盲區。為此，全國各地開始積極探索特殊健康狀態兒童的預防接種，目前已陸續出臺了26個關于特殊健康狀態兒童預防接種指南。本研究以3個月的調查為基礎，以期了解目前特殊健康狀態兒童接種的基本情況及影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取抽簽法抽取2019年9-12月在本院進行預防接種的0～18歲特殊健康狀態兒童300名，對其監護人進行問卷調查。根據兒童接種間隔時間將調查對象分為正常接種組和延遲接種組，其中間隔時間與規定間隔時間相差小于2個月為正常預防接種，≥2個月為延遲預防接種。

1.2方法 采用現場問卷調查的形式，對特殊健康狀態兒童的預防接種情況進行調查，調查內容包括2個部分：(1)兒童基本信息、基礎疾病情況、疫苗接種月齡及間隔、接種后是否出現預防接種異常反應(AEFI)；(2)家屬性別、學歷、家屬對延遲預防接種理解情況、獲取預防接種信息來源。其中，兒童基礎疾病情況是通過查閱出院記錄及相關檢查結果獲取，其余部分由家屬據實回答；兒童實際預防接種時間及針次是通過醫院預防接種系統獲取。統計患兒免疫規劃疫苗及非免疫規劃疫苗的接種時間、針次，根據《2016國家免疫規劃疫苗兒童免疫程序》[3]中規定的各類疫苗接種起始月齡、接種間隔等要求，核對兒童實際接種時間與規定接種時間之間的間隔。本次調查共發放調查問卷300份，回收有效調查問卷290份，有效回收率為96.67%。

1.3統計學處理 采用SPSS19.0軟件對數據進行統計分析。非正態分布計量資料以中位數及四分位距[M(IQR)]表示；計數資料以率或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1一般調查結果 290名調查對象中，延遲接種組154名(53.10%)，正常接種組136名(46.90%)。延遲接種組兒童年齡中位數為16個月(18.0個月)，延遲接種時間中位數為7個月(13.0個月)。正常接種組兒童年齡中位數為10個月(6.5個月)。

2.22組特殊健康狀態兒童分布情況 延遲接種組最常見的特殊健康狀態兒童為心血管疾病患兒、早產兒、神經系統疾病患兒、免疫系統疾病患兒，正常接種組最常見的特殊健康狀態兒童是早產兒、心血管疾病患兒、新生兒期疾病患兒、感染性疾病患兒。延遲預防接種率最高的特殊健康狀態兒童依次為神經系統疾病患兒、免疫系統疾病患兒、出生缺陷患兒；平均延遲時間最長的特殊健康狀態兒童依次是神經系統疾病患兒、免疫系統疾病患兒、心血管疾病患兒，其中延遲時間超過5年者6例，分別為癲癇(3例)、蛛網膜囊腫(1例)、化膿性腦膜炎(1例)、特應性皮炎(1例)。見表1。

表1 2組特殊健康狀態兒童分布情況

續表1 2組特殊健康狀態兒童分布情況

2.32組兒童AEFI發生情況比較 2組兒童均未出現嚴重AEFI。2組AEFI發生情況比較，差異無統計學意義(P=0.372)。見表2。

表2 2組兒童AEFI發生情況比較

2.42組家屬學歷及性別分布情況 延遲接種組中，父親41名(26.62%)，母親113名(73.38%)；正常接種組中，父親37名(27.21%)，母親99名(72.79%)。2組家屬在性別分布方面比較，差異無統計學意義(P=0.911)。2組家屬在學歷分布方面比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組家屬學歷分布情況

2.52組家屬獲取特殊健康狀態兒童預防接種信息來源情況比較 2組家屬在獲取特殊健康狀態兒童預防接種信息來源方面比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組家屬獲取特殊健康狀態兒童預防接種信息來源情況比較

2.6兒童延遲預防接種原因分析 延遲接種組延遲預防接種的原因：99名(64.29%)是認為兒童處于患病狀態，45名(29.22%)是因為基層預防接種人員建議，4名(2.60%)是因為搬家，3名(1.95%)是因為不知道預防接種地點，2名(1.30%)是因為擔心發生AEFI，1名(0.65%)是因為懷疑疫苗有效性。

2.72組家屬在預防接種理解方面的比較 2組家屬均認為預防接種對兒童影響很大。2組家屬在預防接種理解方面比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組家屬在預防接種理解方面的比較

3 討 論

本研究結果顯示，特殊健康狀態兒童的基礎疾病可涉及多個系統，最多見的特殊健康狀態兒童是心血管疾病患兒、早產兒、新生兒期疾病患兒，其次是感染性疾病患兒、神經系統疾病患兒和免疫系統疾病患兒，預防接種總延遲率為53.10%，與深圳市2016年針對15家預防接種門診結果研究[4]不同，該研究中的基礎疾病以濕疹、高熱驚厥、過敏多見，預防接種總延遲率高達82.81%。二者存在差異的原因可能與本院門診為特殊健康狀態兒童預防接種門診有關。本院預防接種門診兒童來源分2個部分，一部分為社區轉診兒童，其延遲接種時間普遍超過半年，最長超過5年；另一部分為主動前來咨詢兒童，多數兒童就診當天就能正常接種。本院預防接種總延遲率明顯降低，說明建立特殊健康狀態兒童預防接種門診是一種有效的嘗試。

本研究結果顯示，神經系統疾病、免疫系統疾病、出生缺陷是預防接種延長時間最久、延遲率最高的疾病類型。其原因可能與醫務人員對這部分兒童的預防接種適應證、禁忌證和AEFI發生把握不準，家屬對兒童疾病本身復雜性、嚴重性和轉歸不了解，家屬對疫苗偶合證或AEFI不能接受，以及社會上各種“打疫苗會導致腦癱”“免疫力有問題的孩子不能打疫苗”等錯誤觀念長期存在有關。國內專家組已相繼發表多個關于特殊健康狀態兒童預防接種指南[5-8]，本研究中大部分特殊健康狀態兒童不存在上述指南中的接種禁忌但被延遲預防接種，其中64.29%的兒童家屬獲取相關預防接種信息的渠道來源于基層預防接種人員。提示基層預防接種人員對上述指南內容不熟悉，或擔心上述指南權威性，以及基層社區醫院急救能力薄弱，不敢按照上述指南執行。為了減少特殊健康狀態兒童的預防接種延遲率和漏種率，需要從國家層面制定有關特殊健康狀態兒童的預防接種技術規范，并廣泛對基層預防接種人員進行培訓。

DEMEO等[9]研究指出，極低出生體重兒童預防接種后的發熱和心肺事件發生率更高。波蘭一項研究指出，在36個炎癥性腸病家屬中，因醫務人員勸阻而拒絕預防接種的占37.00%[10]。澳大利亞的全國調查結果顯示，約3.30%的兒童家屬因為可能發生AEFI而拒絕進行預防接種[11]。國內有35.00%的基層社區醫生認為預防接種疫苗存在危險性[12]。本研究結果也顯示，29.22%的兒童延遲進行預防接種是因為基層社區醫生的建議。這說明部分醫生存在的“疫苗猶豫”現象，從而導致兒童尤其特殊健康狀態兒童的延遲預防接種。本研究為回顧性調查，只統計了曾發生AEFI的人數，結果顯示，正常接種組兒童發生AEFI的比例并沒有增加，也無嚴重的心肺事件和AEFI發生。提示只要規范執行特殊健康狀態兒童的預防接種，AEFI發生率不會增加。該結論尚需進行前瞻性研究來進一步論證。

有研究顯示，近24年來，全球疫苗預防接種覆蓋率持續增加，疫苗可預防疾病的發病率顯著下降，但仍有許多兒童推遲預防接種,其原因較復雜，其中44.00%與衛生保健系統有關，28.00%與父母態度和知識有關[13]。多項研究顯示，影響家屬給兒童進行預防接種的可能因素有：不了解疫苗預防接種點的開放時間、等待時間，對疫苗預防接種時間表理解困難，無法理解疫苗可預防相關疾病風險，擔心發生AEFI，疫苗費用高，預防接種信息雜亂等。提示醫務人員的積極參與、預防接種的便利、預防接種信息的及時、準確發布，可有效提高預防接種率[14-18]。

關于預防接種信息的采集，家屬認為醫務人員是重要的獲取預防接種信息的來源，是進行預防接種的關鍵性因素[19]。從兒科醫生處獲得的預防接種建議與兒童預防接種率呈正相關[11]。澳大利亞的一項研究指出，家屬的滿意度和信任度依次是醫務人員(96.00%)、家庭和朋友(90.00%)、衛生部門網站(88.00%)和互聯網(82.00%)，但實際上只有38.00%的家屬與產科醫生討論過預防接種疫苗，不到20.00%的家屬從護士、政府和衛生部門獲得信息[20]。本研究結果顯示，家屬獲取預防接種信息的主要來源是基層預防接種人員和兒童保健醫生，而因早產和新生兒期疾病延遲預防接種的比例較高。提示產科醫生、助產士、新生兒科醫生應更加重視預防接種知識的學習和宣傳。有研究顯示，父母學歷與預防接種行為呈正相關[17，21]。本研究結果顯示，正常接種組家屬學歷越高，越高度重視預防接種，更愿意接受來自醫院提供的各種預防接種信息。為了提供預防接種率，建議針對低學歷家屬提供通俗易懂的宣傳資料，加強宣傳力度，從而降低預防接種延遲率和漏種率。

綜上所述，特殊健康狀態兒童延遲預防接種現象較普遍，提高家屬、基層預防接種人員，以及新生兒科醫生、婦產科醫生對特殊健康狀態兒童預防接種的認識，加強特殊健康狀態兒童預防接種的宣傳，有助于降低預防接種延遲率。