妊娠早期甲狀腺功能變化對妊娠期糖代謝及妊娠結局的影響

陳曉霞，嚴 炎，劉 歡，蘆 春

我國妊娠期甲狀腺功能(甲功)異常、糖代謝異常孕婦逐年增多，甲功異常患病率達6.78%[1]，妊娠期糖尿病(GDM)達19.7%[2]。妊娠期甲功異常孕婦是否更容易發生GDM，目前國內外研究尚不明確。本研究通過觀察妊娠早期甲狀腺功能與妊娠中晚期糖代謝數據之間關系，以明確甲功異常是否為妊娠期糖代謝異常可能的危險因素，同時觀察娠期甲功變化對妊娠結局的影響，為內分泌疾病妊娠期特征和不良妊娠結局研究提供一定依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2017年6月-2020年12月在寧夏第五人民醫院就診并分娩的單胎妊娠婦女598例為研究對象。以妊娠早期糖代謝無異常且甲功正常的402例孕婦作為對正常照組，平均年齡 (29.0±5.0)歲；甲功異常的196例孕婦為研究組，平均年齡(30.1±4.8)歲，其中研究1組51例[甲狀腺激素(TSH)>2.5 mIU/L]，研究2組36例(TSH<0.1 mIU/L)，研究3組58例(TSH 0.1～2.5 mIU/L，FT4低于正常)，研究4組51例(TSH 0.1～2.5 mIU/L，TPOAb陽性)。5組患者年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。納入標準：①本地居住3年以上初次分娩的35歲以下妊娠期孕婦；②按規定在妊娠24～28周行75 g葡萄糖耐量試驗；③妊娠早期檢查無糖代謝異常情況；④在本院定期行產檢者。排除標準：①妊娠前或妊娠早期檢查存在糖尿病、糖代謝異常、血壓升高的孕婦；②存在糖尿病家族史；③妊娠前、妊娠期服用影響血糖的藥物；④妊娠一過性甲狀腺毒癥；⑤貧血、慢性腎臟病、自身免疫性疾病；⑥輔助生殖者；⑦臨床及實驗室檢查資料不全病例。妊娠期糖代謝異常的診斷標準依據2013年WHO發布的GDM的診斷標準。

1.2 方法

1.2.1 觀察妊娠期甲功變化對妊娠期糖代謝的影響：采用前瞻性研究方法，觀察妊娠早期甲功不同的孕婦妊娠中期糖代謝變化情況，分析妊娠期甲功變化對妊娠期糖代謝的影響，采用多元線性回歸方法，分析妊娠期甲狀腺功能變化和糖代謝之間的關系。

1.2.2 觀察妊娠結局：以巨大兒、早產兒、新生兒窒息發生率為異常妊娠結局，觀察妊娠早期甲狀腺功能對妊娠結局情況。

2 結果

2.1 妊娠早期甲功異常組與正常對照組資料比較：5組孕婦年齡、孕前BMI、孕早期血糖和糖化血紅蛋白、妊娠中期OGTT-0 h血糖之間差異無統計學意義(P>0.05)；妊娠中期OGTT-1 h血糖、OGTT-2 h的血糖比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。研究1組和研究3組孕婦妊娠中期OGTT-1 h血糖明顯高于正常對照組(P<0.05)；研究2組、研究4組與正常對照組的比較，差異無統計學意義(P>0.05)。研究1組OGTT-2 h妊娠中期血糖明顯高于正常對照組(P<0.05)，甲功異常的其他組OGTT-2 h血糖比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 5組患者一般情況及妊娠中期OGTT試驗結果比較

2.2 妊娠早期甲功各指標與妊娠中期血糖指標之間的關系：采用多元線性回歸方法，分別以中期OGTT-0 h、OGTT-1 h、OGTT-2 h血糖指標為因變量，甲狀腺功能各指標、孕前體質量、年齡為自變量，分析甲功指標和血糖指標之間的關系，結果發現妊娠期甲功變化和妊娠期血糖是否異常之間無明顯線性關系(P>0.05),見表2。

表2 妊娠早期甲狀腺功能指標與妊娠中期血糖指標之間的多元線性回歸結果

2.3 妊娠早期甲功異常對妊娠結局的影響：妊娠早期正常對照組和研究組孕婦新生兒窒息率、巨大兒發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)；妊娠早期甲功異常的研究組孕婦早產率明顯高于正常對照組(χ2=4.22，P<0.05)，見表3。

表3 妊娠早期甲功異常對妊娠結局的影響[n(%)]

3 討論

妊娠是大多女性必須經歷的階段，在這個特定生理階段，女性的內分泌、新陳代謝等方面會發生相應的改變，部分女性會因這些改變而發生一些內分泌代謝性疾病。在臨床中，有些孕婦會同時出現甲功和血糖異常，它們在孕期是相互伴隨還是互為因果，國內外目前的研究結果尚存爭議。但是，孕期甲功異常孕婦可能出現心律失常、貧血、產后出血等，也可能影響胎兒生長發育、后期智力商數，以及語言和運動等能力[3-4]，GDM也會給母兒造成許多影響[5]。

本研究結果顯示，妊娠早期TSH>2.5 mIU/L、TSH 0.1～2.5 mIU/L且FT4低于正常者，也就是說甲狀腺功能低于正常的孕婦，在妊娠中期OGTT 1 h和2 h 血糖明顯高于正常對照組，說明甲狀腺激素水平低下對妊娠期糖代謝有一定的影響，這與懷瑩瑩、董玥等研究結果基本一致[6-7]；TSH<0.1 mIU/L、TSH 0.1～2.5 mIU/L且TPOAb陽性者與妊娠期糖代謝異常沒有相關性，這與麥子霞等的研究結果一致[8]。出現上述情況可能因為甲狀腺功能低下時，腸道葡萄糖吸收減慢，糖原分解小于合成，胰島素敏感性下降、抵抗加重，使得糖代謝異常情況加重，促進了GDM發生；甲減患者體內GluT4載體異位受損，由胰島素調節的葡萄糖轉運率相對降低，導致了血糖升高[9-10]；甲減者腎小球濾過率相對下降，甲狀腺激素和葡萄糖清除減低、排泄減少，重吸收會增加。臨床上發現上述情況時，進行常規治療即可，重癥者必須密切觀察、積極治療，不可輕視。本研究發現妊娠早期甲功異常的孕婦早產發生率明顯高于正常對照組，而新生兒窒息率、巨大兒發生率未受明顯影響，與眾多研究一致。甲功輕度異常時，及時干預，并動態觀察甲功指標的變化，多能避免母兒嚴重的不良妊娠結局。對嚴重的甲狀腺功能異常者，要及時告知孕婦及家屬繼續妊娠的危害以及后期治療的方案，積極與家屬溝通并進一步做相關的處理，避免給孕婦家庭帶來痛苦和傷害。

綜上所述，孕婦妊娠期甲功變化具有較高發病率，會導致妊娠不良結局增加，妊娠早期甲狀腺功能低于正常者對妊娠期糖代謝有一定的影響。由于本研究不能進行各年齡段、甲狀腺功能不同情況等進行更細化的分組，研究有一定的局限性，今后希望能夠有更多的臨床研究對妊娠期甲狀腺功能異常與糖代謝異常之間的關系做更精確的描述。在臨床診療過程中，對妊娠期甲功異常，尤其是合并甲狀腺功能低下者，產科、內分泌科醫生應給予更加密切的關注和高度的重視，及早干預、精準治療，以防止妊娠并發癥的發生。