分級診療模式下2型糖尿病患者起始基礎胰島素治療的對比分析

王 娟，劉 麗，呂 梅，劉 翔，劉 萍

隨著我國人口老齡化進程加劇，糖尿病已成為危害人民健康的重要因素之一。糖尿病慢性病管理已成為我國公共衛生事業最為嚴峻的挑戰[1]。2015年，國務院辦公廳印發指導意見，提出開展糖尿病分級診療試點工作，應抓好基層醫院對糖尿病的日常化診療工作。但是基層醫院對于疾病的認識和管理能否做到“規范化”，對于糖尿病的整體防控工作能否有效應對，需要積極地做好分析、評價工作。因此，我們對分級診療模式下的二級醫院、三級醫院糖尿病患者起始基礎胰島素治療進行對比分析，以探求兩級醫院在糖尿病的血糖管理方面存在的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2018年1月-2019年6月某三甲醫院及二甲醫院血糖控制不佳的住院2型糖尿病患者389例為研究對象。三級醫院組203例，其中男143例，女60例，年齡18～79歲，平均年齡(52.57±12.55)歲；二級醫院組186例，其中男101例，女85例，年齡22～84歲，平均年齡(58.81±10.41)歲。2組患者均根據2017年《中國2型糖尿病防治指南》中2型糖尿病的診斷標準入選。入選標準：①高血糖(FPG>11.1 mmol/L，或HbA1C>9%)伴明顯高血糖癥狀的新診斷T2DM患者；②1～2種口服降糖藥(超重或肥胖患者1～3種口服降糖藥)規范治療3個月以上血糖控制仍未達標者；③正在接受預混胰島素治療(低于50 U/d)的患者血糖控制不佳，或頻繁發作低血糖者；④對每日2次預混胰島素注射依從性差者。排除標準:①1型糖尿病、妊娠期糖尿病、其他特殊類型糖尿病、近6月內有糖尿病酮癥酸中毒、嚴重感染及外傷、重大手術者；②合并嚴重慢性糖尿病并發癥者(如糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變等)；③肝腎功能異常和存在精神系統疾病者。

1.2 方法

1.2.1 治療前:對入選患者進行信息登記，包括個人基本信息、年齡、體質量、入院時空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1C)、出院時口服降糖藥或餐時速效胰島素種類及劑量、出院時甘精胰島素注射液(規格：300單位/支；生產廠家：賽諾菲制藥有限公司)單位體質量日劑量。并對患者進行糖尿病飲食及運動治療、口服降糖藥服用方法、胰島素注射方法、自我血糖監測、低血糖預防與處理措施等健康知識的宣教。

1.2.2 治療中:在第1、2、4、8、12周對患者進行隨訪，了解血糖控制情況、甘精胰島素使用劑量、藥物不良反應、低血糖發生情況，治療方案需要調整時，提醒患者到醫院及時復診。

1.2.3 治療后:13～16周復查FPG、HbA1C。

1.3 觀察指標:觀察治療前后2組患者FPG、HbA1C變化情況；出院時甘精胰島素單位體質量日劑量；治療3個月后2組不同年齡段FPG、HbA1C變化情況；不同年齡段治療方案的選擇；不同治療方案對FPG的影響；治療后FPG達標率、HbA1C達標率(達標值：年齡<40歲，FPG<6.1 mmol/L，HbA1C≤6.5%；40～65歲，FPG<7.0 mmol/L，HbA1C<7%；年齡>65歲，FPG<8.0 mmol/L，HbA1C<8%)。

2 結果

2.1 2組患者治療前、后FPG、HbA1C以及出院時單位體質量甘精胰島素日劑量比較:治療前二級醫院患者空腹血糖、糖化血紅蛋白均高于三級醫院，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)；治療后二級醫院患者空腹血糖、糖化血紅蛋白均高于三級醫院，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)；出院時2組患者單位體質量甘精胰島素日劑量比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 治療前后FPG、HbA1C、單位體質量甘精胰島素日劑量比較

2.2 不同年齡段患者治療后FPG及HbAlc比較:結果顯示，FPG在各年齡段患者之間比較差異無統計學意義(P>0.05)；年齡<40歲的2組患者HbA1C水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；年齡在40～65歲、>65歲2組患者比較差異有統計學意義(P<0.05)；二級醫院組患者治療后HbA1C水平高于三級醫院，見表2。

表2 不同年齡段患者治療后FPG及HbA1C水平比較

2.3 不同聯合用藥治療方案入組人數比較:二級醫院組患者選擇1種口服降糖藥聯合甘精胰島素67例(36.0%)、2種口服降糖藥聯合甘精胰島素88例(47.3%)、3針餐時速效胰島素聯合甘精胰島素31例(16.7%)；三級醫院組患者選擇1種口服降糖藥聯合甘精胰島素92例(45.3%)、2種口服降糖藥聯合甘精胰島素33例(16.3%)、3針餐時速效胰島素聯合甘精胰島素78例(38.4%)，入組人數比較差異有統計學意義(χ2=48.82,P<0.05)。

2.4 2組患者聯合用藥治療方案的選擇及其對血糖影響的比較:2組在不同血糖水平起始下3種治療方案比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后3種治療方案對于血糖影響的比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 不同治療方案及其對血糖影響比較

2.5 2組患者治療后血糖達標情況比較:二級醫院組FPG達標率為88.7%(150/186)，三級醫院達標率為83.7%(170/203)，2組比較差異無統計學意義(χ2=2.002,P>0.05);二級醫院組HbA1C達標率為80.6%(150/186)，三級醫院達標率為95.6%(194/203)，2組比較差異有統計學意義(χ2=21.13,P<0.05)。

3 討論

近年來國家實行“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的就醫模式，一些試點的地區和醫療機構在推進分級診療工作中已證明，通過分級診療模式，實現雙向轉診,將會大幅度分散三級醫院就診壓力,實現醫療資源的高效利用、有序就醫格局[2]。在我國由于T2DM患者起始基礎胰島素治療較晚、起始劑量偏低、起始治療后劑量調整不足，導致起始胰島素治療后血糖控制不滿意。國內外指南均推薦，口服降糖藥治療血糖控制不佳時采用起始基礎胰島素與口服降糖藥聯合治療；對于口服降糖藥與基礎胰島素聯合使用后血糖仍無法達標的患者，可使用基礎胰島素聯合1～3 次餐時胰島素治療進一步控制血糖[3-4]。

本研究入選病例均為二級醫院、三級醫院血糖不達標2型糖尿病患者，結果發現二級醫院組患者治療后FPG、HbA1C較治療前均有明顯下降，但均高于三級醫院組水平(P<0.05)；FPG達標率2組患者比較無明顯差異；HbA1C達標率二級醫院組低于三級醫院組；出院時單位體質量基礎胰島素日劑量無明顯差異。進一步分析治療3個月后各年齡段治療情況，發現各年齡段FPG比較無明顯差異，HbA1C在年齡<40歲患者中比較無明顯差異，在40～65歲以及>65歲患者中二級醫院組高于三級醫院組(P<0.05)。在本研究入選所有患者基礎胰島素均起始甘精胰島素注射液，同時聯合口服藥和(或)餐時胰島素，結果發現二級醫院組在治療方案的選擇上與三級醫院組有差異；二級醫院組選擇3針速效胰島素聯合甘精胰島素的治療方案較多，而三級醫院組選擇1種口服降糖藥聯合甘精胰島素的治療方案較多；在不同的血糖水平選擇治療方案上2組患者間比較無明顯差異，且不同治療方案對于血糖的影響2組患者比較也無明顯差異，均能達到空腹血糖的有效控制。

本研究結果顯示，二級醫院組在T2DM患者血糖管理中，能夠做到有效管理，但較三級醫院組仍有一定差異，尤其是聯合用藥治療方案的選擇上差異比較明顯。在治療過程中，存在對餐后血糖的重視不夠、起始治療后基礎胰島素劑量調整不足、方案調整不及時等問題。因此在糖尿病的慢性病管理工作中，基層醫院糖尿病專科化診療非常重要，應進一步加強基層醫院的內分泌專科醫生培訓，才能有助于分級診療工作的有力推進。