不同麻醉方法對青少年復雜牙拔除術后早期記憶和認知功能的影響

李俊昌， 顧英花，韋銀娟， 郜 鑫， 張晨曦，閔紅星

隨著人們口腔保健和舒適化醫(yī)療意識日益增強，許多青少年選擇一次性治療口腔內的所有患牙，因此全麻下行復雜牙拔除術的青少年患者不斷增加[1]。而青少年期正是處于生理、心理發(fā)育以及學業(yè)上升的關鍵時期，不同全麻方式是否對此類患者術后早期記憶和認知功能產生不同影響，此類研究報道并不多。本研究觀察丙泊酚靜脈全麻與七氟烷吸入全麻對復雜牙拔除術的青少年患者術后早期記憶功能與認知功能的影響，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2019年6月-2020年6月在寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院口腔頜面外科行擇期復雜牙拔除術的青少年患者60例，其中男33例，女27例。隨機分為丙泊酚靜脈全麻組(A組)、七氟烷吸入全麻組(B組)，每組30例(表1)。入選標準：年齡12～18歲，BMI 18.5～28 kg/m2，性別不限，ASAⅠ～Ⅱ級。排除標準：神經功能發(fā)育異常、精神異常、視聽功能障礙、肝腎功能異常及未進入學校學習者。剔除標準：手術時間<2 h，術中嚴重低氧血癥(SPO2<90%)、術中嚴重低血壓(MAP<70 mmHg)、術中出血量>400 mL者。術前所有患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 方法:2組患者入手術室前均未使用任何術前藥，接患者進入手術間后，采用監(jiān)護儀(飛利浦IntelliVue MP50美國)監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、血壓(BP)、經皮脈搏血氧飽和度(SPO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)，采取腦電監(jiān)護儀監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(BIS)。麻醉誘導：開放外周靜脈通路并輸液。

1.2.1 A組:采用靜脈注射丙泊酚1.5～2 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、羅庫溴銨0.6～0.9 mg/kg麻醉誘導，采用微量泵靜脈輸注丙泊酚、鹽酸瑞芬太尼進行麻醉維持。

1.2.2 B組: 采取潮氣量法吸入七氟烷、靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、羅庫溴銨0.6～0.9 mg/kg麻醉誘導，采用吸入七氟烷和微量泵靜脈輸注鹽酸瑞芬太尼進行麻醉維持。

1.2.3 插管及手術：2組均待患者意識消失、肌松藥作用充分，BIS達40%～60%，在可視喉鏡輔助下經鼻腔行氣管內插管，連接麻醉機行機械通氣，設置FiO2為1,潮氣量 6～8 mL/kg，吸呼比維持1∶2；術中調整潮氣量和呼吸頻率，維持PETCO230～40 mgHg。術中依據(jù)BIS值調整麻醉藥用量，維持在40%～60%。根據(jù)肌松情況酌情追加羅庫溴銨維持肌松。牙齒拔除、創(chuàng)面縫合并完全止血后，靜脈注射地塞米松10 mg、帕瑞昔布鈉40 mg。術畢均靜脈注射新斯的明和阿托品拮抗殘余肌松藥作用。待患者意識恢復，能聽從指令，BIS>90%，自主呼吸規(guī)律平穩(wěn)，SPO2>95%(呼吸空氣)，循環(huán)穩(wěn)定，拔除患者氣管插管。術后采用PCIA進行鎮(zhèn)痛，配方為枸櫞酸芬太尼1.5 μg/mL，流量2 mL/h，PCA量0.5 mL，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標:①觀察2組患者一般資料，包括性別、年齡、體質量、體質量指數(shù)、受教育程度、ASA分級、拔除牙齒個數(shù)、手術時間、麻醉時間等。②觀察并記錄2組患者術前1 d(T1)、術后1 d(T2)、術后2 d(T3)RBMT-Ⅱ記憶力評定評分和簡易精神量表(MMSE)評分。

2 結果

2.1 2組患者一般資料的比較:2組患者性別、年齡、體質量指數(shù)等一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料的比較

2.2 2組患者不同時間點在BMT-Ⅱ測試評分的比較：與B組患者相比，A組在T2的RBMT-Ⅱ評分高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組內在T2時，2組患者RBMT-Ⅱ評分均較T1下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而在T3時RBMT-Ⅱ評分與T1評分相比差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 2組患者不同時間點RBMT-Ⅱ評分的比較(分，

2.3 2組患者不同時間點MMSE量表評分的比較：與B組患者相比，A組在T2的MMSE量表評分高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);同時組內在T2時，2組患者MMSE評分均較T1下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);而在T3時MMSE評分與T1評分相比差異無統(tǒng)計學意義,見表3。

表3 2組患者MMSE量表評分的比較(分，

3 討論

復雜牙(包括埋伏牙、阻生牙、劈裂牙、死髓牙等)拔除手術對外科技術要求極高，一旦發(fā)生意外，將會影響到相鄰牙齒的發(fā)言與健康，甚至可能會造成嚴重的后遺癥[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，接受全身麻醉的患者術后記憶障礙發(fā)生率高達44.21%[3]，青少年脊柱側彎術后的認知功能障礙發(fā)生率達29.4%[4]。

目前臨床上常用的全身麻醉方式有全憑靜脈麻醉與吸入麻醉，吸入麻醉臨床常用的藥物為七氟烷，而全憑靜脈麻醉通常使用的藥物為丙泊酚。七氟烷作為臨床常用的吸入麻醉藥，因其對呼吸道刺激性小，術后患者蘇醒迅速、麻醉深度易控制等特點，被廣泛應用于臨床，多用于小兒及青少年手術[5]。七氟烷通過抑制NMDA受體而發(fā)揮麻醉作用，同時也可以通過抑制患者膽堿能神經元突觸的傳遞使大腦海馬區(qū)產生長時程增強效應(LTP)，從而影響患者術后記憶與認知功能[6]。有研究證實，七氟烷對大鼠的各個年齡階段都可能產生永久或暫時的認知功能與學習能力的損害，且這一效應可能存在劑量依懶性[7-8]。七氟烷對學習記憶能力的影響可能與麻醉暴露持續(xù)時間對神經可塑性和神經認知表現(xiàn)的不同影響有關[9]。丙泊酚同樣也是臨床常用的靜脈麻醉藥，具有麻醉誘導起效快、蘇醒迅速及術后惡心嘔吐發(fā)生率低等特點，臨床使用廣泛[10]；并且丙泊酚通過對γ-氨基丁酸(GABA)的調節(jié)所產生的遺忘與抗焦慮作用，已近被證實對于復雜牙拔除術及焦慮患者有很好的作用[11-12]。但是丙泊酚也可以通過抑制中樞膽堿能系統(tǒng)功能，從而影響患者的學習、記憶能力，導致患者術后認知功能出現(xiàn)減退[13]。同樣有研究發(fā)現(xiàn)對于大鼠持續(xù)注射丙泊酚會造成大鼠空間學習記憶能力的損害[14]，機制可能與丙泊酚可以通過增強中樞抑制性神經傳導，同時通過抑制中樞興奮性神經傳導從而發(fā)揮麻醉作用有關[15]。但是這些學習記憶能力的損害可能與注射丙泊酚的頻次及計量具有相關性[16]；在一項動物實驗中發(fā)現(xiàn)，七氟烷與丙泊酚都可以造成實驗動物神經的損害，但是丙泊酚組的動物受到的損害低于七氟烷組的動物[17]。同時在臨床研究中也發(fā)現(xiàn)，兩種麻醉藥物均可造成患者術后出現(xiàn)不同程度的記憶障礙的發(fā)生，且術后第1天吸入麻醉患者記憶障礙的發(fā)生率要高于全憑靜脈麻醉組[18]。

Rivermead行為記憶測驗(第二版)(RBMT-Ⅱ)可以更好地發(fā)現(xiàn)患者記憶功能受損并且連續(xù)監(jiān)測患者記憶功能障礙的變化，具有廣泛的適應性與針對性，且有較高的可信度[19]。本研究在術前1 d采用測試A，在術后1 d、2 d分別采用測試B、C防止測試中的學習效應影響,結果顯示與B組患者相比，A組患者T2的RBMT-Ⅱ表評分高于B患者，同時組內比較發(fā)現(xiàn)T2時2組患者RBMT-Ⅱ測評評分均較T1下降(P<0.05);而T3 時RBMT-Ⅱ評分與T1評分相比差異無統(tǒng)計學意義。可見，雖然兩種麻醉藥物都對患者術后早期的記憶功能產生抑制，但是相較七氟烷全麻而言，丙泊酚全麻對青少年患者術后早期記憶功能的影響更小，并且兩種藥物對青少年患者記憶功能所造成的影響僅在術后短期產生一定影響,與郝志海等的研究相符合[18-21]。

MMSE評分量表在臨床上已近得到廣泛應用[4]。本研究與B組患者相比，A組患者T2、T3時的MMSE評分均高于B組,同時組內比較發(fā)現(xiàn)T2時2組患者MMSE評分均較T1下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);而T3時MMSE評分與T1評分相比差異無統(tǒng)計學意義。可見，雖然兩種麻醉方式對青少年接受復雜牙拔除術的患者術后均造成一定的認知功能下降，但是相較丙泊酚組的患者，使用七氟烷的青少年認知功能的下降更為明顯，但是這種認知功能的損害所造成的影響僅在術后短期存在，與文獻研究結果相符[4]。

綜上所述，對于青少年手術患者來說，兩種麻醉方式均可造成術后短期的記憶力及認知功能的下降，但是丙泊酚靜脈全麻對青少年患者記憶力以及認知功能的影響相較七氟烷吸入全麻而言影響更小，因此對于接受復雜牙拔除術的青少年患者來說，則推薦使用丙泊酚靜脈全麻。