急性創傷性休克患者腹內壓增高時血流動力學監測指標的變化

李 霞，馬 倩，王文晶，李麗榮，凌娟娟，高 茹，賀 娜，段梅花

嚴重創傷失血性休克患者在救治過程中因大量液體復蘇、炎癥介質釋放、組織細胞缺血缺氧、毛細血管通透性增加等因素可能導致內臟器官水腫，胃腸道擴張，腹腔積液等病理生理學改變，從而使腹腔內壓升高導致腹腔高壓癥(IAH)。世界腹腔間室綜合征聯合會在最新版的專家共識和診治指南中將腹腔高壓(IAH)定義為持續或反復的腹內壓(IAP)病理性升高≥12 mmHg，為腹腔高壓。IAH若得不到及時有效改善，將繼續發展成腹腔間隔室綜合征[1]。本研究對80例創傷失血性休克患者在救治過程進行腹內壓監測，評估急性創傷致休克患者IAP增高時血流動力學各監測指標的變化情況，為創傷性休克患者救護提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2018年8月-2020年12月寧夏回族自治區人民醫院EICU及ICU收治的創傷致休克患者80例為研究對象，均為意外事故所傷，根據入院48 h內監測IAP的結果分為2組，即腹內壓正常組(IAP<12 mmHg)22例,腹內壓增高組(IAP≥12 mmHg)58例。腹內壓正常組中男性15例，女性7例，平均年齡(40.25±5.46)歲；腹內壓增高組中男性41例，女性17例，平均年齡(41.78±5.15)歲。2組患者年齡、性別等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。排除標準：高血壓患者、孕婦及兒童。

1.2 方法:采取膀胱注水測壓法，患者取仰臥位，經無菌操作將Foley氏導尿管置入膀胱，固定好后利用三通與尿管和壓力傳感器連接在導尿管的末端，排空膀胱后向膀胱內注入50～100 mL無菌生理鹽水，穩定30 s后，以患者恥骨聯合的最高點設為零點，監護儀上顯示腹腔內壓數值。每4 h測定一次，連續測量48 h，并同時間點監測患者呼吸頻率(R)、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)、平均動脈壓(MBP)、心輸出量(CO)、血氧飽和度(SpO2)、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)及尿量值。

1.3 觀察指標:觀察2組患者R、HR、CVP、MBP、CO、SPO2、PaO2、PaCO2及尿量。

2 結果

腹內壓增高組R、HR、CVP、MBP、PaCO2明顯高于腹內壓正常組，2組間比較差異有統計學意義(P<0.05)；腹內壓增高組CO、SpO2、PaO2、尿量明顯低于腹內壓正常組，2組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者相關監測指標比較

3 討論

創傷性休克主要是因為身體受到一定的創傷后，腹腔內重要器官遭受重創或四肢血管損傷，導致大量出血，當體內有效循環血量無法滿足代償功能時，血壓降低，心排量逐漸降低[2]。臨床常規大量液體復蘇，過量的晶體溶液積聚在組織間隙中，增加腹腔內臟和血管的容量，導致腹內壓增加。近些年來，腹內壓對腹腔重要器官、心肺功能的影響越來越被外科醫生重視。國外學者[3-5]早就開始對危重病患者進行腹內壓監測，國內多在燒傷、胰腺炎、多器官功能障礙綜合征等危重病中進行腹內壓監測[6-8]，創傷性失血性休克患者腹內壓監測報道較少。本研究對80例創傷性失血性休克的患者均采取經膀胱測壓方法監測腹內壓，有58例患者的腹內壓增高，發現腹內壓變化時患者的呼吸、心率、血壓、中心靜脈壓、心輸出量、血氧飽和度、尿量、血氣分析各種指標均發生變化。

本研究發現，腹腔內壓力升高組氧分壓降低，二氧化碳分壓增大，其原因可能是腹內壓升高導致膈肌的上抬，胸腔變小，胸膜腔內壓增加，從而使肺的順應性下降，出現呼吸急促、低氧血癥及高碳酸血癥等。腹內壓增高對循環系統的影響：當胸腔內壓增加時，直接壓迫腔靜脈，導致上腔靜脈壓力增高，使腔靜脈受壓導致靜脈回流減少；膈肌抬高致腔靜脈孔變小，進一步減少靜脈回流。膈肌的抬高使得心臟壓迫，后負荷增大，導致上腔靜脈(中心靜脈)壓力增高。心臟前負荷降低，導致心輸出量減少，心率增快，平均動脈壓增高。腹腔壓增高對腎臟的影響：腹內壓增高可致患者腎實質及腎靜脈受到高壓抑制，造成腎血流量降低，腎小球濾過性減弱，致患者尿量減少甚至無尿，直至惡化成腎功能衰竭[9]。腹腔高壓在多發性創傷患者中經常出現，主要原因是失血性休克患者在復蘇過程中，短時間內對患者進行大量的液體輸入，患者由于缺血在瞬間灌注大量液體時毛細血管很容易損傷，導致毛細血管出現微漏現象或血管活性物質得到釋放，同時患者體內的氧自由基的產生以及細胞外液容量的劇增，使腹膜后以及腹腔內臟器容量增加，引起腹內高壓。腹內壓的監測有很多種方法，其中經膀胱內測壓法具有創傷小、準確度高的優點，被公認為監測腹內壓的“金標準”[9-10]。

綜上所述，創傷失血性休克患者腹內壓增高時，明顯影響患者血流動力學，在救治創傷性休克患者過程中常規監測腹內壓，護士要準確監測，及時記錄，發現異常及時告知醫生。早期給予干預，對治療失血性休克患者有積極的作用。