關節鏡下五聯手術治療髕股關節外側高壓綜合征的臨床療效

王鵬飛

濟南市濟鋼醫院關節外科，山東濟南 250101

髕股關節外側高壓綜合征也叫做髕股勞損、髕股軟骨軟化癥，是臨床常見的膝關節疾病之一，在運動型人群中發病率較高，且女性發病率為男性的2～3倍[1]。主要是由于髕股無脫位地長時間向外側傾斜，外側支持帶適應性縮短，內外側關節面長期應力不平衡，從而造成外側髕股關節壓力增高，進而出現一系列不良癥狀[2]。髕股關節外側高壓綜合征的疼痛部位明顯在膝蓋，患者平常走路時無明顯不良癥狀和不適感，但在上下樓梯時會出現明顯的疼痛感，特別是下樓時疼痛感比上樓更甚，另外下蹲時也會有一定的疼痛感[3]。臨床中治療髕股關節外側高壓綜合征的目的是改善髕股關節的軌跡和力線，減少疼痛腫脹感，延緩髕股骨關節炎的發展，限制關節反復屈曲等[4]。為提高療效，改善患者疼痛度，提升膝關節的功能，該研究選擇2018年9月—2019年9月在該院治療的髕股關節外側高壓綜合征患者90例，將其分組，對其中的觀察組實施關節鏡下五聯手術治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院治療的髕股關節外側高壓綜合征患者90例，隨機分組，觀察組45例，男22例，女23例；年齡34～58歲，平均（45.2±1.3）歲；發病至實施手術歷時6～35個月，平均（15.3±1.2）個月；股四頭肌和髕韌帶的角度（Q角）小于20°有38膝，股四頭肌和髕韌帶的角度（Q角）為21°有6膝；髕骨Wiberg分型：2型26例，3型19例。對照組45例，男23例，女22例；年齡32～60歲，平均（45.8±1.5）歲；發病至實施手術歷時6～36個月，平均（15.7±1.3）個月；股四頭肌和髕韌帶的角度（Q角）小于20°的有36膝，股四頭肌和髕韌帶的角度（Q角）為21°的有9膝；髕骨Wiberg分型：2型25例，3型20例。所選患者入院后經過檢查，未發現有嚴重臟器疾病者，患者精神和意識均完好，可正常交流溝通。納入標準：①患者下蹲站起時疼痛感加重，有持續性的慢性膝前痛。②髕股外側支持帶、髕股關節外側壓痛明顯。通過髕骨內推檢測顯示呈陽性。用研磨試驗檢測外側髕股關節顯示為呈陽性。③經X線檢查、CT檢查及MRI檢查可見，髕股外傾、髕骨關節外側間隙狹窄且存在骨質硬化。

1.2 方法

對照組用常規治療。患者取仰臥位，全麻，經關節鏡下進行外側支持帶松解，沿髕股外側5～10 mm處縱向切開支持帶，近端到達外側肌與支持帶交界位置，遠端到達前外側入口4～6 cm處，行創面止血，保證松解完全后做好縫合，并進行加壓包扎。

觀察組用關節鏡下五聯手術。患者入院治療時，先給予相應的檢查，對患者進行手術與麻醉的風險評估，判斷患者是否適合手術。指導患者取常規仰臥位，麻醉方式可選擇腰麻、硬膜外麻醉或者全麻，進行常規膝關節鏡下外側及前內側入路，經內側置入關節鏡，從外側深入刨削刀或探鉤。置入關節鏡后，先觀察并將明顯可見的炎性滑膜給予清理，同時清理可見的游離體，將剝脫以及碎裂的軟骨取出。詳細探查關節內部結構、各間室軟骨情況、半月板情況，了解髕骨活動軌跡、髕骨關節軟骨退變情況、外側支持帶張力等，檢查髕骨懸垂征。該研究病例中，患者髕骨滑動時，外側均會出現明顯傾斜，髕骨與股骨踝外側的懸垂征較明顯，髕骨軟骨外側面、股骨滑車外側軟骨面接觸較為緊密。外側的髕骨和股骨滑車的外側面在接觸中的壓力顯著增高，髕骨的外側面和股骨滑車的外側面均表現為明顯的骨贅，股骨滑車外側、髕股外側關節軟骨損傷情況均存在，且損傷程度為2～3級，部分病情嚴重者，其軟骨的局部存在全層缺損，軟骨下骨外露。將等離子刀從前面的外側入路進入，從髕骨上級近側1 cm的位置與外側距離髕股外邊緣大約1 cm的支持帶近端進行滑膜逐層切開，依次為關節囊、支持帶直至皮下。遠端行常規前外側入路，行關節鏡動態探查，之后進行髕骨的內推試驗、外翻試驗，當達到陰性時，則可有效松解，若送接不完全，可向近端擴大松解范圍，用Y形自髂脛束于股外側肌間行擴大松解，促進完全松解，以達到完全松解。達到完全松解的程度后，通過關節鏡可看見髕股關節的外側，髕股關節間隙增寬明顯，實施髕骨內推試驗，結果為陰性，向外側翻起髕骨，角度可至70°以上。屈曲膝關節，關節內側未發生脫位，此情況則可判斷出已經完成了髕股外側支持帶的松解。借助關節鏡，同時用軟骨刮勺、等離子刀做關節腔清理，整修損傷的軟骨面，同時使用微骨折椎處理骨外露3~4級的受損軟骨，將刨削刀經外傷入路予以置入，并利用等離子刀通過關節鏡對髕上囊與外側的股骨踝進行刨除，即將1 cm的骨膜組織、滑膜直至骨質去除后進入股骨踝感覺神經，完成去神經化的效果，再使用等離子刀切除髕股外側的軟骨，將外側緣的骨質通過打磨去掉增生。將止血帶松解，對關節腔進行沖洗，當沖洗至沖洗液呈清亮顏色時，在關節腔以及相應的手術周圍區域注入長效的鎮痛液。將手術傷口進行間斷縫合，之后取普通敷料，將之做成合適的紗布條，大小面積在10 cm×3 cm,將之壓在髕股外的支持帶下面，對手術傷口進行加壓，在使用無菌敷料做好包扎，同時用彈力帶加壓。

手術后，采用RICE原則，即急性損傷處理原則，包括休息（RIST）、冰敷（ICE）、加壓包扎（COM PRESSION）、患肢墊高（EL-ENATINO）進行后續處理。手術后對患者進行間斷冰敷，冰敷時長為48～72 h，同時指導患者做間斷性的踝泵練習。手術后第2天起，指導患者做相應鍛煉，即進行股四頭肌等長收縮運動，術后48 h做膝關節被動鍛煉，即借助恢復器進行鍛煉，2次/d，之后逐步展開相應的關節活動鍛煉直至術后4周。術后1周，指導患者開始做肌力練習，術后3周，指導患者通過拐杖輔助下地活動，術后6周，指導患者做肌力鍛煉。

1.3 觀察指標

①對比兩組治療前后膝關節疼痛評分。用視覺模擬評分法（VAS）[5]對患者的膝關節功能進行評分，評分總分為10分，得分越高表示患者疼痛度越劇烈。

②對比兩組治療前后膝關節功能評分。用關節功能評分量表Lysholm[6]對患者治療前后的膝關節功能進行評分，評分總分為100分，得分越高，表示患者膝關節功能越好。

③對比兩組臨床治療效果。患者經手術治療后，對其進行1年隨訪，并于術后第2天及術后3個月、9個月對患者膝關節進行X線及CT檢查，同時參照改良的膝關節疼痛評分標準進行療效判定，具體為[7]：評分95分以上判定為療效優，85～94分表示療效良好，65～84分表示療效尚可；得分在65分以下的表示療效較差。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后膝關節疼痛情況對比

治療前，兩組疼痛評分差異無統計學意義（P＞0.05）；經治療，觀察組患者膝關節疼痛評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后兩組膝關節疼痛評分對比[（±s）,分]

表1 治療前后兩組膝關節疼痛評分對比[（±s）,分]

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2.2 兩組治療前后膝關節功能情況對比

治療前，兩組膝關節功能情況差異無統計學意義（P＞0.05）；經治療，觀察組患者膝關節功能評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 治療前后兩組膝關節功能評分對比[（±s）,分]

表2 治療前后兩組膝關節功能評分對比[（±s）,分]

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2.3 兩組手術治療效果對比

經治療，觀察組臨床療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效對比

3 討論

髕股外側高壓綜合征會導致患者出現膝前痛，關節炎的刺激會引發增生的滑膜細胞，從而形成基質血管，也造成炎細胞的滑膜組織浸潤廣泛，增加了關節的滑膜分泌以及積液，導致常見的膝關節疼痛[8-9]。當前，臨床治療髕股外側高壓綜合征暫時未出現共識性，但許多學者仍舊認為，治療此病的主要目標在于使膝關節周圍的軟組織狀態平衡，糾正髕股軌跡，修復缺損的關節軟骨，使患者的諸多不良癥狀得以改善，幫助患者更好地提高膝關節功能，最終能使疾病的進展延緩，疾病進展或者使疾病能夠治愈的程度[10-11]。

臨床中對于2～3級損傷的患者只有通過手術干預才能夠達到良好的治療效果。當前，許多具有較大創傷的手術方式已經在臨床中的受歡迎程度降低，比如脛骨結節截骨、髕股外側支持帶松解、髕股切除等[12]。對于4級的患者，從理論上講，其比較適用髕股關節置換術，但是由于此手術在假體的設計方面尚不成熟，另外手術操作方面也未形成統一規范的模式，諸多因素導致手術效果并不理想，且存在一定的并發癥。該研究在治療髕股外側高壓綜合征時，對患者使用關節鏡下五聯手術，其中關節鏡下清理是通過關節鏡將病變的滑膜組織刨削，對已經剝脫的軟骨、游離體實施摘除以及清理，如此可緩解關節疼痛。微骨折技術也稱干細胞誘導技術，是在關節鏡下用骨錐在軟骨缺損區垂直打孔，并造成每個孔周的多條微股折線，使骨髓成分溢出，可促進關節面軟骨修復。髕股外側支持帶松解對膝關節的損傷度相對較小，特別是通過關節鏡進行手術時，對患者的損傷度小。髕骨外側面成型手術能夠較好地進行髕股關節減壓，手術療效良好。髕股關節周圍去神經化可使疼痛部位和髕股周圍的軟組織神經末梢失去痛感。通過手術可將膝關節內的炎性滑膜、受損的軟骨和游離體清理出來，將攣縮的髕股外側支持帶松解，使髕股軌跡得以糾正。治療后，觀察組患者的膝關節疼痛評分（2.13±0.12）分，明顯比對照組的（4.12±0.26）分低（t=46.618，P＜0.05）。治療后，觀察組患者的膝關節功能評分為（83.62±2.33）分，明顯比對照組的 （61.62±2.43）分高（t=43.837，P＜0.05）。觀察組總有效率占比為97.8%，明顯高于對照組的80.0%（t=7.200，P＜0.05）。姚自紅等[13]在關節鏡下五聯手術治療髕股關節外側高壓綜合征的研究中得出，患者經關節鏡下五聯手術治療后，膝關節功能評分由手術前的（62.04±5.98）分改善為術后的（93.71±3.55）分，患者膝關節功能恢復較好，這與該研究中觀察組患者經關節鏡下五聯手術治療后的膝關節功能評分提高的情況相同。

綜上所述，將關節鏡下五聯手術治療方法用于治療髕股外側高壓綜合征，能夠較好地改善患者的膝關節疼痛度，提升膝關節功能水平，可在臨床推廣。