肺大皰患者高壓氧治療二例報告

王敏，韓揚，謝葒，徐華，李慧敏

上海市靜安區閘北中心醫院高壓氧科，上海 200070

肺大皰是指肺泡腔內壓力升高，肺泡壁破裂互相融合，在肺組織中形成的含氣囊腔。肺大皰作為高壓氧治療的相對禁忌證[1]，在高壓氧臨床實踐中存在較大爭議。筆者擬從在高壓氧治療過程中所發現的2例肺大皰患者臨床權衡利弊而采取的不同臨床決策及結果觀察，結合文獻復習，對肺大皰患者高壓氧治療的風險評估進行臨床討論。

1 臨床簡介

1.1 病例一 患者，男性，93歲，2018年11月無明顯誘因出現雙耳聽力下降1周，否認有耳鳴、頭暈、視物旋轉，來我院就診，診斷為“突發性耳聾”，在我科門診行0.13 MPa(升壓10 min，穩壓吸氧30 min×2次，休息5 min，減壓10 min)高壓氧治療，治療至12次時患者訴聽力明顯改善，在治療至第17次時患者因“尿路感染”收治入院，入院后常規肺部CT檢查示：兩肺輕度肺氣腫，局部肺大皰，兩肺下葉間質性炎癥可能(圖1)。考慮患者雙耳聽力下降明顯改善，繼續予以0.13 MPa治療方案，總計25次，患者聽力好轉。患者治療結束后1個月、3個月、6個月各隨訪一次，均未出現胸悶、胸痛、咯血、呼吸困難等表現。

圖1 肺部CT顯示，肺大皰直徑12 mm(白色箭頭所示)

1.2 病例二 患者，男性，65歲，2018年12月因“頭昏6 d”而入院，病起無明顯誘因，晨起時癥狀較重，伴視物模糊、走路不穩。頭顱CT示：兩側半卵圓區及基底節區腔隙性缺血灶，診斷為“腦動脈供血不足”。入院當天高壓氧科應邀會診，首日予以0.13 MPa高壓氧治療方案，次日予以0.16 MPa(升壓10 min，穩壓吸氧20 min×3次，休息5 min×2次，減壓15 min)治療方案，第3日起予以0.2 MPa(升壓15 min，穩壓吸氧20 min×3次，休息5 min×2次，減壓20 min)治療方案。治療第4日患者入艙后發現當日肺部CT報告示：雙肺彌漫性肺氣囊、肺大皰，見圖2。值班醫師隨即攜帶胸腔閉式引流包及搶救車通過過渡艙進入治療艙，將患者接至過渡艙后減壓，在原減壓方案的第10分鐘及第15分鐘分別暫停減壓5 min，減壓過程中緩解患者緊張情緒，囑其避免咳嗽、屏氣等，減壓30 min后患者出艙。在4次治療過程中患者均無咳嗽、胸悶、胸痛、咯血、呼吸困難等癥狀。患者出院后1個月、3個月、6個月各隨訪一次，均未出現胸悶、胸痛、咯血、呼吸困難等表現。

圖2 肺部CT顯示，雙肺彌漫性肺大皰，其中多個肺大皰直徑＞15 mm(白色箭頭所示)

2 討論

在臨床病例中，肺大皰的位置、大小、數量、皰壁厚度存在很大差異，對于單發、直徑＜15 mm、肺實質內的厚壁肺大皰破裂的概率很小。國內外各項研究發現，肺尖部、胸膜下、相互鄰近多發、直徑較大的薄壁肺大皰容易在肺泡內外壓力急劇變化時破裂[2-4]。據波義耳-馬略特定律(Boyle—Mariotte)分析，肺大皰破裂與否主要取決于肺泡內外壓強變化速率，即壓力差及壓力變化時間的比值[5]。國外報道肺大皰患者在潛水后快速上升階段由于肺大皰內外壓力的急劇變化出現肺大皰破裂進而出現氣胸[6]。中華醫學會高壓氧分會之所以將肺大皰列為高壓氧治療的相對禁忌證，其主要考慮減壓過程中肺大皰內外壓力差增加，當治療壓力越高，減壓時間越短，肺泡內外壓強變化速率越高，此時肺大皰過度膨脹，可導致肺泡壁、血管、間質撕裂引起肺氣壓傷、氣胸甚至氣栓癥。AKΙN等[7]對全球98個高壓氧治療中心的調查顯示，有65個中心對合并肺大皰的患者予以高壓氧治療，其中20個中心僅用于緊急情況比如氣性壞疽或減壓病的治療，有33個中心將肺大皰作為高壓氧治療的禁忌證。國內有關肺大皰患者進行高壓氧治療的存在較大爭議，相關報道較少，有學者報道通過延長減壓時間降低肺大皰破裂風險[8-9]，這與本研究中采用0.13 MPa或0.16 MPa治療方案一致，均是通過降低肺泡內外壓強變化速率而降低肺大皰破裂風險。

本文病例一為退伍軍人，雖然為93歲高齡，但無任何基礎疾病，該患者為肺葉單發肺大皰，肺大皰直徑＜15 mm，治療初期即予以0.13 MPa壓力方案，通過降低治療壓力而降低肺大皰破裂的概率，因此經過風險評估做出臨床決策，該患者繼續予以0.13 MPa高壓氧治療方案，經25次治療后患者聽力好轉，生活質量大大提高。病例二，患者肺部CT表現為雙肺彌漫存在數十個大小不等的肺氣囊、肺大皰，經過4次高壓氧治療之所以未發生肺氣壓傷及氣胸，考慮與患者肺大皰多為肺葉內，胸膜下肺大皰較少，大多數肺大皰直徑＜20 mm且壁較厚，以及通過延長減壓時間至30 min從而降低壓力變化幅度等因素相關。因考慮到患者為雙肺多發肺大皰，肺氣壓傷風險仍較大，通過權衡利弊，為穩妥起見，故停止高壓氧治療。

通過上述2例病例的治療經驗，結合文獻分析，筆者認為，臨床醫師在高壓氧治療過程中，如遇到合并肺大皰患者，即不必談“虎”色變，使部分患者失去高壓氧治療的機會，又不可無所顧忌，以免患者發生肺氣壓傷或氣胸。現總結如下：(1)對于療效甚微的患者如存在肺尖部、胸膜下多發肺大皰及直徑＞15 mm、皰壁厚度＜1 mm的肺大皰，暫不予以高壓氧治療；(2)對于急救或高壓氧治療可能使患者高度受益的急性CO中毒，急性腦卒中、突發性耳聾等患者，若肺大皰為肺葉單發，肺大皰直徑≤15 mm，壁厚≥1 mm，可選擇個性化高壓氧治療方案并注意以下幾項：(1)治療前應詳細向患者告知高壓氧治療可能出現的風險，必須簽署知情同意書，避免不必要的醫療糾紛；(2)降低高壓氧治療壓力，選擇0.13 MPa或0.16 MPa；(3)延長減壓時間；(4)艙內配備胸腔穿刺包，做好肺氣壓傷或氣胸的急救預案。總之，在做出臨床治療決策時，使患者在風險最小化的前提下療效最大化。