公立醫院內控下的財務風險防范

李妍（首都醫科大學附屬北京婦產醫院）

■ 引言

隨著醫療體制的不斷深化改革，在優化資源配置和管理水平中提高公立醫院的內部控制管理就成為了最有效的途徑。醫院內部控制是指單位為實現控制目標，通過制定制度、實施措施和執行程序，對經濟和業務活動的風險進行防范和管控。具體工作包括對醫院內經濟活動流程的梳理，系統分析經濟活動風險，確定風險點，選擇風險應對的策略，建立健全的各項內部管理制度并監督相關工作人員認真執行。

■ 公立醫院建立內部控制指標的必要性

內部控制制度控制指標的建立是在審查內部控制時衡量其好壞的準則。讓每項制度的采用有明確的目的，客服盲目性；應適應醫院管理的特點，避免生搬硬套，要制定應全面、完整的內部控制指標，所有制度之間應相互協調，使得各科室之間不存在制約和矛盾，制度應在各條基礎上盡可能精煉，讓相關科室的職能最大化地發揮作用。

加強公立醫院內部管理和監督約束機制是衡量醫院管理成果的重要標志，也是預防財務風險發生的主要途徑。通過實踐得出的結論是：得控則強、失控則弱、無控則亂。內部管理和控制是形成一系列具有控制職能的方法、措施、程序，并予以規范和系統化。內部管理控制除了按照國家規定的法律法規完善醫院的財務制度外，更重要的是根據醫院自身的特點建立內部的管理監督體制，讓員工充分發揮有效的作用是關鍵，管理者對內部控制的重視程度也會影響到內控工作的實施。

■ 在經濟活動中醫院存在的內控管理問題

（一）院內信息化管理滯后

在大數據時代，醫院信息化在建設時通過計算機技術的部署來提高醫院的經濟運營效率，降低運營風險和成本，從而提高醫院整體管理水平和持續性經營的能力。但由于醫療信息化自身的特點讓很多專業IT人士成為了“門外漢”，使得院內信息化管理中缺乏頂層設計和信息標準。“信息孤島”使得醫院在日常的經濟活動中產生了短板效應，影響了其內部控制體系的健全，也導致了信息系統的控制乏力。

（二）成本管理不嚴格

成本核算信息是制定醫療服務價格和建立基本醫療保險結算制度的重要依據，有效地平衡醫院經濟效益和公共效益，也是醫院實現科學管理的重要手段。但是目前有些醫院的領導還是不重視成本控制工作，對成本管理的意識較弱。成本管理組織體系不健全，各部門之間的職責分工不清。而且在醫院的日常工作中，財務部門進行成本核算，但是器材的使用者分布在其他各個科室，也會導致成本責任的錯位。使得原本可以優化的資源配置機制能動性滯后，加劇了科室內資本消耗水平，不能合理確定科室內的增量配置系數，增加醫院內不必要的經營成本損耗。

（三）疫情下“高負債”加重財務風險

在經歷疫情的影響乃至后疫情時期的演變的“高負債”環境下，從長期防控相持階段，面對著防控成本不斷增加的壓力，疫情對醫院影響產生的“財務危機”也日漸凸顯。疫情深刻地影響著正常的經濟秩序，隨之而來的是經濟的下滑和疲軟，從而導致財政收入的下降，在失業率上升導致的支付壓力增加的情況下，都影響著醫院的經濟基本面。自從疫情的防控以來，為了減少和避免在醫院內的交叉感染，醫院內的門診量、住院人數都出現不同程度的下降，但醫院內對疫情的防控成本卻有著明顯大幅度的上升，其結果就是導致醫療收支結余的下降，甚至還會出現虧損現象，這一現象也無疑加速了醫院內經濟緊張的局面。

■ 通過加強內部控制降低財務風險

（一）建設良好的院內信息環境

1.強化信息管理

醫院要建立起有標準化的接口和標準化的組織，進行人員和單據編碼管理，便于院內系統和財務科室與非財務科室間的信息交換，由相關科室積極參與并進行業務把關。內控信息的標準化管理應該對醫院內信息進行分類歸檔管理，對不同科室的人員分別進行授予查看權限。

2.端口規范標準化

為了避免“信息孤島”的出現，需要建立靜態的數據編碼規范以及動態的數據統計口徑規范化內容。在醫院的日常經濟活動中，確定內控信息系統端口與醫院HIS系統端口的標準化對接。從表現形式上，解決了會計信息的不對稱包括時間和內容兩方面的不對稱；從內容上看，雖然會計人員、管理當局、外部使用者三方之間的信息量呈現的是逐級遞減的分布態勢，但是卻解決了在醫院這樣特殊的環境下，存在的隱藏信息謀取私利的弊端。

（二）提高財務人員專業素質和能力

1.選擇專業人才

醫院應當在招錄和選擇關鍵崗位人員的過程中，重點對學歷資質進行篩查和考評，在試用期期間綜合分析員工的能力素質是否滿足崗位的條件，嚴格管控將非專業人士納入考評范圍，要做到人崗匹配、人事匹配，保障單位經濟活動的高效率開展。

2.強化崗位培訓

在順應現行的財務制度準則的前提下，根據醫院內日常工作的實際情況開展對重點崗位人員進行職業培訓。并將關鍵崗位人員培訓納入業務考核，作為關鍵崗位人員業務提升的重要依據，確保關鍵崗位人員的培訓效果。

3.設置人員獎懲機制

在醫院制定工作考評方案的同時也應該設置并實施獎勵機制，旨在確保單位關鍵崗位人員工作的積極性得到充分的發揮，提升單位公共服務的水平。要依據相關法律法規制定合理的獎勵標準，根據每位員工的工作特點進行不同的激勵方式，選擇合適的時機，或者分階段地進行獎勵。

同樣的，有對工作人員的激勵措施就有應對違反制度規定的關鍵崗位人員的懲罰措施。醫院內應建立關鍵崗位人員懲戒工作程序，在懲戒措施和懲戒強度的選擇上應恰當合理。對于關鍵崗位人員的懲戒實質上是一種反向激勵，但是醫院在懲戒上應當選擇批評教育為主，處罰為輔的方式，但出現嚴重違法違紀者，應依據相關人事條例給予相應的處分。

（三）加強成本動因分析定期反饋

加強成本動因分析，是分析成本發生的根本方法。成本動因可以分為兩個層次：一是微觀層次的與各個科室及部門的具體生產作業相關的成本動因，如損耗、作業量等；二是戰略層次上的成本動因，如規模、技術多樣性質量管理等。

從微觀層次考慮，指從臨床、醫技、行政工勤等各個部門、科室、項目、班組入手，開展成本核算。從戰略層次上是經過對環境的分析，確定某科室是否繼續效仿前期投入、發展、固守或撤出某一經濟活動價值鏈的活動，是一種縱觀全局的成本戰略分析。在實施過程中，由于內部資源，外部環境的變化，會使實施過程產生偏差，因此也需要隨時調整戰略控制。對照制定標準，衡量偏差、辨析與糾正偏差，從而控制成本動因。也只有控制好成本動因才能真正控制成本，以確保戰略成本管理目標的實現。

1.完善成本控制方法

在日常經濟活動中要科學合理地制定成本控制方案，細化核算單元，全方位管理以有效降低成本，減少資源浪費。將全部成本納入管理范圍，對各項經濟活動進行統籌安排。加強財務審批過程，限制不必要的成本費用支出。

2.定期反饋報告

醫院應當結合單位運行的相關信息，定期展開成本核算結果的分析，做好科室間的成本構成差異分析，通過分析往期變動指標找出本期的變動原因。同時，還要建立成本分析結果反饋機制，財務部門定期將成本分析情況及時反饋給相應科室和部門，及時溝通，及時糾正問題。

（四）化解破局——降本增效

在面對疫情對醫院經濟的影響和沖擊下，“財務危機”的破局在于降低成本，加大現有資源的使用效率。實際上“降本增效”是一個長期堅持的過程，需要醫院的大力重視，流程的完善和系統的支持缺一不可。為了節省相關成本的支出，可以多開展線上就醫服務，為患者提供線上咨詢，線上問診、網絡會診等需求會大幅度提升，醫患主體權益地位也會隨之提升，讓醫務工作者的時間得以更充分地利用起來，調動醫務工作者積極性，實現醫院可持續發展。

人員經費的支出也占據了醫院成本的很大比例，當然裁員的成本會更大，這時就需要醫院根據科室自身情況對不必要的崗位進行篩減或整合，同時對人事薪酬制度做出相應調整，制定科學化的績效考核機制，有助于化解醫院的財務危機。