“同位角法”在腦內血腫定位穿刺中的應用（附36例報道）

吳亞軍 丁建魁 吳 喜 額布日勒圖 徐建新 姜 昊 孫 艦 許玉柱

高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）具有發病率高、致殘率高、病死率高的特點[1]。血腫穿刺引流術因創傷小、手術時間短、簡單易行等優點，被廣泛應用，尤其基層醫院。文獻報道的穿刺定位方法有很多，例如兩點兩線定位法、弦距定位法、穿刺路徑立體定位標記線法等[2～4]，還衍生出諸多顱內血腫穿刺抽吸裝置[5，6]。引流術成功的關鍵，一是血腫最大層面定位準確，二是正確的穿刺進針方向。為此，我們自創“同位角穿刺法”，并對36例HICH進行血腫穿刺治療，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料3 6例中，男2 2例，女1 4例；年齡5 2.0 ～68.0 歲，平均59.2 歲；均以突發頭痛、嘔吐入院，發病至入院時間（5.0 ±3.5 ）h。均有明確高血壓病史。

1.2 臨床表現 神志清楚有21例，嗜睡有6例，混合性失語有9例；左側肢體偏癱有27例，右側肢體偏癱有9例。

1.3 影像學資料 入院均行頭顱CT掃描，按多田公式計算血腫體積，平均（36.0 ±7.8 ）ml。出血部位：左側基底節區9例，右側基底節區27例，其中2例丘腦出血破入腦室伴腦積水形成。

1.4 手術方法 常規術前準備，全麻插管11例，局麻強化25例。

1.4.1 術前測繪 根據CT（圖1a）選定血腫最大層面，在避開側裂及可能存在大血管區域后，于同側顳部CT投影標記穿刺點，而后確定血腫中心擬穿刺靶點，兩點連線即為穿刺方向。分別通過兩點向矢狀線引垂線，圖中∠a與∠b為同位角關系，根據同位角相等原理，∠a=∠b。讀取角度數值，備用。

1.4.2 頭部定位 根據CT掃描基線（顴弓、外耳道孔平面），描繪出血腫最大層面所處平面。再根據圖1a擬定穿刺點距正中矢狀線位置，測出穿刺點位置（圖1b）。

1.4.3 手術操作流程①將工用量角器基點放置在穿刺點，并保持量角器基線平行于矢狀線，事先將量角器角度設置為∠b數值。②保證穿刺針在血腫腔最大層面（水平面）內操作，保證穿刺針沿∠b方向進針（圖1c），穿刺針突破骨質后，卸去穿刺針，送入白色針芯，緩慢送入指定深度，撤出針芯，接引流管緩慢抽吸，見陳舊血液流出，證明穿刺成功。③如無阻力，可適當抽吸陳舊血腫，減輕局部顱內壓力，一般10～15 m l；如阻力巨大，改變針芯方向，反復輕輕抽吸，直至抽出陳舊血；如術中見新鮮出血，停止抽吸，立即應用少量腎上腺素鹽水反復沖洗，直至無新鮮出血，觀察5～10 min，仍有新鮮出血，可立即復查頭顱CT，必要時改為開顱手術清除血腫。

圖1 右側高血壓性基底節區出血應用同位角法穿刺引流術過程

2 結果

2.1 手術結果36例定位精確；手術時間10～25 min，其中術前血腫定位、測量3～7 min；手術操作7～18 min；術后復查CT顯示穿刺點與預定穿刺方向偏離＜5°（圖1d）。血腫完全消失9例，殘留3～5 ml 19例，殘留5～10 m l 8例。3 d內拔管28例，3～5 d 8例。

2.2 并發癥 術后2 d復查頭顱CT，術后再出血2例，均無腦疝表現。術后發生顱內感染1例，無腦脊液漏、腦積水。

2.3 隨訪結果29例術后隨訪2～12個月，日常生活活動能力量表分級Ⅲ級25例，Ⅳ級4例。

3 討論

穿刺引流術是HICH常用的手術方法之一，具有微創、手術時間短、手術副損傷輕等諸多優點，其有效性、安全性已得到證實[7，8]。手術成功的關鍵在于穿刺針精準的穿刺到血腫靶心，偏離度越小，血腫引流效果越好[9]。

3.1 穿刺方法選擇 不同定位穿刺方法，各有優缺點。立體定向儀，可達到精確定位，誤差較小，但操作復雜，設備昂貴，存在多點固定，頭皮創傷較大，在地方醫院很少配備。魏大年等[2]采用“兩點兩線法”進行定位穿刺，換算方法及其復雜，在測量及標記過程中，任何數值的改變，均可導致嚴重的偏差，手術時間較長。余曉春等[3]報道的弦距定位法，過于復雜，無法完全確定方向，臨床上較難掌握，而且無法根據CT準確判讀頭皮厚度，對測量影響較大。CT標記物或CT定位貼等，均采取體表定位穿刺點及假想靶心方向穿刺，但操作過程中無明確穿刺路徑提示，存在頭顱弧度影響，較易出現偏差，多需反復CT掃描，對于危重風險大[4]。還有文獻報道多種微創穿刺定位裝置，多存在定位過程中，頭皮多點固定，導致頭皮創傷較大，在固定過程中需多次CT掃描確認等問題，增加不必要的副損傷[5，6]。本文方法優點：以矢狀線為參考，不受頭皮厚度干擾，可達到顱內外投影一致；采取最易肉眼觀測的平行線原則，可輕松把握量角器基線位置；采取同位角相等原則，精確固定進針方向，量角器有指針，術中任意時刻保證穿刺進針無偏移；無需多點穿刺固定，無需多次CT掃描，減輕不必要的損傷；測算方法簡單快捷，大大降低測算誤差，節約手術時間；無需復雜設備，簡單易用。

3.2 并發癥 術后再出血為引流術常見并發癥。本文病例術后出現出血2例（5.6%），原因考慮術中和術后血壓波動、原有出血點尚未凝血、有新鮮出血點、老年人血管脆性等。顱內感染為穿刺引流常見并發癥之一，但多數發生在置管時間長，或與腦室（腦池）系統相同者。本文術后發生感染1例，為合并腦積水行腦室外引流者，經系統抗感染治療后治愈。引流位置精準，對盡早拔管，起著決定性作用。

總之，“同位角法”在腦內血腫穿刺過程中提供精確穿刺方向，有助于提高穿刺準確性，簡單易行，可大大縮短手術時間，降低手術風險。