兒童開顱術后顱內感染的危險因素分析

王振民 宮 劍

顱內感染是兒童開顱手術后非常嚴重的并發癥，多數患兒經規范、足量、足療程的抗感染治療可獲得痊愈，少數患兒會逐步演變為多重耐藥細菌感染，如多重耐藥金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌等，導致病情進行性加重，甚至危及患兒生命。同時抗感染治療明顯增加住院時間和醫療費用，給患兒及其家庭和醫療機構帶來極大的壓力。本文探討兒童開顱術后顱內感染的高危因素，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年12月至2019年9月因幕上病變開顱手術治療的253例患兒的臨床資料，其中男153例，女100例；年齡9個月～17歲，平均9歲；良性病變186例，惡性67例；累及腦室系統42例；鞍區病變57例，凸面腦組織（額、顳、頂、枕單個或多個腦葉）病變154例；神經上皮腫瘤88例，顱咽管瘤46例，生殖細胞腫瘤22例，血管畸形21例，錯構瘤13例，脈絡叢腫瘤10例，胚胎性腫瘤6例，膠質神經元腫瘤5例，其他病變42例。

1.2 入組與排除標準 入組標準：①年齡＜18歲；②性別不限；③幕上病變行開顱手術。排除標準：①幕上病變，未行開顱手術，如硬膜下血腫鉆孔引流術、腦積水行腦室-腹腔分流術或腦室鏡造瘺術等；②幕下病變行幕下開顱手術；③因感染性疾病行幕上開顱手術，如頭皮感染、手術切口感染、顱內感染或腦膿腫等；④幕上病變未行手術。

1.3 統計學方法 應用SPSS 26.0 軟件分析；計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；采用多因素logistic回歸分析檢驗術后發生顱內感染的危險因素；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后顱內感染發生率253例中，術后發生顱內感染76例，感染發生率為30.0%（76/253）。圍手術期無死亡病例。

2.2 術后發生顱內感染危險因素 單因素分析顯示病變最大徑、病變體積、手術時長、術中出血量、術中單位體重出血量、術中腦室開放、術后留置外引流管、病變性質與開顱術后發生顱內感染有關（P＞0.05，表1）。多因素logistic回歸分析結果顯示，病變體積＞65 cm3、術后留置外引流管是兒童開顱術后發生顱內感染的獨立危險因素（P＜0.05，表2）。

3 討論

顱內感染是顱腦術后的嚴重并發癥[1～3]，可表現為發熱、頭痛、惡心、嘔吐、頸項強直、癲癇、意識障礙等。開顱術后繼發顱內感染會增加ICU的治療時間及住院時間[4]，增加再入院及死亡的風險[5]。既往大于1 000例的大宗病例報道顯示，顱腦術后顱內感染發生率在5%～7%，未預防性應用抗生素的病例為10%[6～9]；留置腦脊液外引流管的病例，感染率甚至高達20%以上[10～12]。

開顱手術和全身麻醉對病人的影響極大，兒童尤甚。2017年，一篇納入26項研究的薈萃分析顯示，開顱手術后手術部位感染的危險因素包括其他系統/部位的感染、復發、腦脊液漏、腦脊液外引流、手術時間超過4 h、涉及靜脈竇的手術、美國麻醉學會麻醉風險評分＞2分、男性及非顱腦損傷性的開顱手術等[13]。本文結果發現，病變體積＞65 cm3及術后留置腦脊液外引流管發生顱內感染的獨立危險因素。

表1 253例兒童開顱術后顱內感染危險因素的單因素分析

表2 253例兒童開顱術后顱內感染危險因素的多因素logistic回歸分析

顱內感染的治療從最初的經驗性治療到如今的依據病原微生物培養及藥敏結果的精準施治，經歷了漫長曲折的過程。當代的顱內感染的治療，正如現今的精準神經外科時代一樣，不僅僅是借助神經影像、神經導航、手術機器人等以最小的損傷準確定位病變和大腦的相關區域，以獲得最佳的手術效果，更重要的是要將精準的理念貫穿到圍手術期，甚至是病人的治療全程中，以最小損傷（最少用藥、單藥、敏感藥、經濟實用藥）治愈疾病，治愈顱內感染。本文發現引發兒童開顱術后顱內感染的危險因素是展開預防措施的主要依據。結合文獻資料及我們的實際情況，制定針對性預防措施，涵蓋術前、術中及術后三個階段：①縮短術前等待及住院日，降低交叉感染的風險；②優化手術流程，病變體積過大是引起術后顱內感染的高危因素，但是病變體積屬非可選擇性因素，且病變體積與手術時長及術后留置外引流在一定程度上呈正相關，為此，我們更進一步的優化了手術當天的流程，將患兒進入手術室、麻醉誘導、插管全麻、開顱、病變切除、關顱、術后麻醉蘇醒等各個環節高效銜接，做好各種突發情況的預案，在確保安全的前提下，注重手術醫生外科及顯微操作基本功的強化訓練，加快手術進程，縮短全麻及手術時間，若術后留置外引流，要加強引流管的管理，病情穩定后，盡早拔除；③加強圍手術期管理，術后嚴密監測生命體征，如有發熱，第一時間完成腰椎穿刺術，留取腦脊液檢查明確致熱原因，若為顱內感染，按體重（kg）給予萬古霉素及美羅培南抗感染治療，并保持足療程；④做好出院后隨訪，若病情變化，如發熱，第一時間給予相應的處置，及時明確有無顱內感染。本文253例患兒，無死亡病例，無因感染引發嚴重并發癥，所有患兒經過規范的抗感染治療后，均痊愈出院。

總之，顱內感染是開顱術后嚴重并發癥，病變體積大及術后留置外引流管是誘發兒童開顱手術后顱內感染的危險因素，通過優化住院、手術及術后管理流程，規范的抗感染治療，可獲得良好的預后。