非槍彈性穿透性顱腦損傷多學科協作復合手術救治失敗1例

楊 柳 甘志強 韋 可 杜 威 黃 釗 董青山 向偉楚 潘 力 宋 健 龔 杰 姚國杰

由異物引起的非槍彈性穿透性顱腦損傷在日常生活中比較罕見。普通人群中，穿透性頭顱損傷占全部顱腦損傷的比例很小，約占0.4%。因為處在生長發育階段，兒童頭骨比較軟，穿透傷的風險比較高，最常見原因是在玩耍時被鋒利的物體砸到或意外事故。本文報道1例10歲男童玩耍時不慎摔倒被矛槍狀金屬花園柵欄貫穿損傷頭頸部，經我院多學科團隊的合作，在復合手術室成功手術并取出鋼筋，然而，患兒病情過于嚴重，最終搶救無效死亡，現總結、分析如下。

1 病例資料

10歲男童，因金屬異物貫通損傷頭頸部5 h入院。致傷物為一矛槍狀金屬花園柵欄，長約100 cm（圖1A）。入院時體格檢查：血壓100/62 mmHg，心率78次/min，呼吸頻率25次/min；神志昏迷，GCS評分6分；雙側瞳孔不等大，右側瞳孔散大、直徑4.0 mm、對光反射消失，左側瞳孔直徑2.5 mm、對光反射遲鈍；口腔可見粉紅色泡沫樣痰；穿刺部位頸部皮膚挫裂傷伴有血腫和鋼筋異物，穿刺入口無活動性出血，頸部和胸部無皮下血腫和積氣，未捫及捻發音；心音正常，雙肺可聞及多發濕羅音。凝血功能檢查示D-二聚體17125 ng/ml。入院后，神經外科、急診科、耳鼻喉科、口腔科等專科醫生立即行病情評估，請消防人員將鋼筋異物適當裁剪后，X線透視檢查可見金屬柵欄從頸部穿透顱底貫穿整個顱腦至顱頂骨（圖1B）。CT檢查顯示高密度異物以斜向上方式，從右側頸部穿透蝶竇、垂體窩、鞍上區，然后貫穿整個顱腦至對側矢狀竇旁顱頂骨（圖1C）。由于嚴重的金屬偽影，CT影像無法確定腦損傷的程度。確認氣管未損傷后，麻醉科完善氣管插管后立即轉至復合手術室。DSA檢查顯示右側頸內動脈海綿竇段遠端未顯影，左側椎動脈顯影正常，右側后交通動脈開放向前循環供血。雙容積成像顯示左側頸內動脈及其分支正常，金屬異物破壞并壓迫右側頸內動脈，頸內動脈床突上段未見顯影（圖1D）。口腔科醫師先沿穿刺異物行頸部傷口擴創探查至顱底，松解頸部及顱底異物，再由神經介入醫師在右側頸內動脈預置球囊臨時封堵后，由神經外科醫師取出異物（圖1E、1F）。異物取出后，顱底穿刺道活動性出血，術中血壓進行性下降至45/33 mmHg（圖1G），立即予以升壓、輸血、擴容治療，并超選經右側后交通動脈進入傷道瘺口行彈簧圈及ONYX膠栓塞（圖1H、1I），栓塞成功，出血得到控制，生命體征逐漸恢復正常，血壓100/46 mmHg，心率96次/min（圖1J）。術后即刻頭部、肺部CT檢查示腦室積血，蛛網膜下腔出血，右側大腦大面積梗死，中線結構左偏，腦疝形成（圖1K）；肺部大面積感染，呈白肺（圖1L）。進一步在復合手術室行開顱腦內血腫清除+去顱骨骨瓣減壓術，術后骨窗張力中等，中線結構回縮（圖1M），雙側瞳孔散大（直徑5 mm）、固定，血壓應用多巴胺、去甲腎上腺素等藥物維在90/60 mmHg左右；持續呼吸機輔助呼吸，血氧飽和度不能維持正常，在70%左右。積極聯系兒科、心胸外科、呼吸內科、重癥醫學科等相關科室會診，根據會診意見予以輸血、擴容、抗休克等治療，患兒血壓、血氧飽和度進行性下降，骨窗張力進行性增高，導致惡性腦水腫及腦疝再次形成，術后第二天下午17:00，患兒突發呼吸、心跳停止，經心肺復蘇搶救無效后死亡。

2 討論

非槍彈性穿透性顱腦損傷造成的原發性腦損傷與異物進入的部位、損傷軌跡、穿透力的大小以及異物形狀和材料密切相關。穿透路徑不規則、穿透部位不同，癥狀也不同，治療策略也略有不同。對于兒童非槍彈性穿透性顱腦損傷的治療，在院前治療中，主要的措施應該是有針對性地穩定異物，迅速轉診到具有神經外科和血管內介入功能的醫療中心；在急診科，第一步是按照高級創傷生命支持程序進行初步治療，同時進行詳細的臨床和神經學評估，建議由不同學科的專家協助評估；影像學檢查包括X線和CT平掃，CT是診斷異物軌跡和原發性損傷（如骨折或血腫）的金標準，如果懷疑有血管損傷，術前應進行CTA或DSA檢查。本文病例由縣級醫院轉診至我院時異物橫跨整個胸部，無法行X線及CT掃描，在專業消防人員的幫助下，將異物適當裁剪后，才能適配機器檢查，完成初步評估。因高密度金屬異物偽影大，CT或CTA難以準確診斷，需要聯合影像學檢查，遂轉至復合手術室進一步評估及搶救治療。

圖1 復合手術救治1例非槍彈性穿透性顱腦損傷

以往的報道表明在手術室中直接看到異物末端并保持頭部固定情況下取出異物的重要性。但本文病例穿刺軌道較深且較長，無法在內窺鏡或開顱直視觀察下移除異物；因此，我們在口腔科醫師的幫助下盡量擴創頸部傷口，松解異物顱底入顱處，并在右側頸內動脈預置球囊臨時封堵后，在透視導航下緩慢移除異物。因異物表面粗糙，有大量銹跡凸起，術后發生活動性大出血，通過對右側頸內動脈、右側頸外外動脈結扎及對后循環瘺口的栓塞后，出血得以成功控制。

本文病例在復合手術室通過聯合影像學檢查、多學科協助診斷、評估和實施復合手術搶救，術后發生嚴重腦梗死，病情進行性惡化，最終搶救無效死亡。非槍彈性穿透性顱腦損傷不良預后與穿刺深度、腦血管和腦組織損傷程度密切相關。GOS評分與GCS評分呈線性相關，入院時GCS評分越低，隨訪GOS評分亦越低。除入院時GCS評分外，瞳孔大小、神經功能反應，以及最初CT表現，也是重要的預后影響因素。此外，前72 h內顱內壓進行性升高的病人預后差。其他系統并發癥，如呼吸窘迫、凝血功能障礙和低血壓也會嚴重影響病人預后。本文病例受傷5 h才轉入我院，入院時神志昏迷、GCS評分6分、右側瞳孔散大、凝血功能障礙、呼吸窘迫、腦組織和血管嚴重損傷、持續低血壓、顱內壓進行性惡化等均預示著不良的預后。

小兒非槍彈性穿透性顱腦損雖然罕見，但卻是一種具有高病死率的神經外科急癥。由于兒童大腦處于生長發育階段，在功能結果方面可塑性強，一旦發生要盡早、盡全力救治。由于非槍彈性穿透性顱腦損的發病率較低，目前尚無治療指南，迅速將受傷患兒轉診到具有復合手術室的綜合醫療中心，進行多學科協助診斷、評估和實施復合手術搶救，能盡最大努力為患兒贏得了搶救時間，提高存活率和治療效果。雖然本文患兒未成功救治，但通過多學科復合手術聯合治療方法，為這些復雜病例取得良好結果爭取了最佳治療機會，希望本文對此類病人治療策略的制定有一定的參考價值。