Tubridge血流導向裝置治療顱內大型未破動脈瘤

田 其 楊銳博 韓守孟 王軍民 陳 剛 陳謙學 李明昌

研究報道，大型（10～25 mm）和巨大型（＞25 mm）顱內動脈瘤較小型動脈瘤破裂可能性更大，預后更差[1]。盡管目前介入治療技術和材料有了很大的發展，但是顱內大型、巨大型動脈瘤的治療仍然存在較高的并發癥和復發率[2]。血流導向裝置（flowdiverter devices，FDD）能改變血流方向，減緩瘤腔內血流對瘤腔壁的沖擊，促進瘤腔內血栓形成，逐漸成為顱內大型、巨大型動脈瘤的有效治療手段。Tubridge血流導向裝置（Tubridge FDD，TFD）是我國自主研發設計的一款新型FDD，具有低孔率和高金屬覆蓋率等特點，動物實驗證實其有效性和安全性[3]。2018年，一項多中心、臨床隨機對照研究報道TFD治療大型、巨大型顱內動脈瘤較傳統的Enterprise支架輔助有著更高的動脈瘤閉塞率，并且不增加并發癥發生率[4]。2018年7月至2019年7月應用TFD治療的顱內大型動脈瘤8例，其中3例單純TFD治療，5例TFD+彈簧圈治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象8例均為女性；年齡49～69歲，平均（59±9.5）歲。頭痛3例，腦神經壓迫癥狀（視力下降、動眼神經麻痹）3例，同時有頭痛和腦神經壓迫癥狀（視力下降）1例，體檢發現1例。

1.2 影像學檢查 均行DSA檢查明確診斷。均為單發動脈瘤，位于頸內動脈海綿竇段4例、頸內動脈后交通段2例、頸內動脈眼動脈段2例。瘤頸寬5.0 ～12 mm，平均（7.9 ±2.3 ）mm；動脈瘤最大直徑12～25 mm，平均（20.6 ±3.9 ）mm。

1.3 治療方法

1.3.1 術前準備 完善血栓彈力圖、阿司匹林和波立維耐藥基因檢測；快代謝型每日口服阿司匹林100 mg及氯吡格雷75 mg，至少連續5 d；慢代謝型則改用替格瑞洛90 mg，每日兩次。

1.3.2 手術方法 均采用全麻，常規股動脈穿刺。單純TFD治療3例，單側股動脈置入6F動脈鞘；TFD+彈簧圈治療5例，雙側置入動脈鞘（一側5F，一側6F）。指引導管、Y閥和三通均連接已經排空氣體的加壓滴注。全身肝素化后（抗凝首次給予肝素50 IU/kg，每小時追加肝素，其劑量為前1次劑量的一半，最小劑量為1 000 IU/h，直至手術結束），將6F指引導管頭端置于頸內動脈巖骨段，在微導絲導引下將T-Track支架導管超選至大腦中動脈M1段。同法將另外一根6F指引導管頭端放置于頸內動脈巖骨段，經該指引導管在微導絲導引下將微導管超選至動脈瘤瘤腔內。Tubridge經支架導管輸送至支架導管頭端，經透視準確定位后，緩慢回撤支架導管。支架釋放接近動脈瘤時，通過推送支架和回撤支架導管的配合，可增加瘤頸處金屬覆蓋率，使得進入瘤腔的血流進一步減少，增加血流導向作用。術中支架選擇寧長勿短，在滿足動脈瘤上下兩端錨定距離的同時，盡量避免對分支血管的覆蓋。術中如出現支架打開不良等情況，可用微導絲按摩或球囊擴張輔助支架打開貼壁。術后即刻DSA檢查栓塞程度及血流滯留情況，Dyna CT評估支架打開情況和有無出血。

1.3.3 術后管理 術后皮下注射低分子肝素，3 000 U/次，1次/12 h，連續3 d；口服拜阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，1次/d；6個月后改口服拜阿司匹林100 mg，1次/d，終身服用。

1.4 隨訪 術后采取門診和住院隨訪，門診隨訪記錄臨床癥狀改善情況，包括：①癥狀完全消失，腦神經壓迫癥狀（動眼神經麻痹，視力下降）和頭痛完全消失；②癥狀改善，癥狀仍有，但是頻率或程度較前減輕；③癥狀無變化，癥狀跟之前沒有區別；④癥狀加重，癥狀程度和頻率較前增加。住院隨訪進一步行DSA檢查，采用Raymond分級進行評估栓塞情況，檢測TFD覆蓋分支血管（主要為眼動脈及后交通動脈）是否通暢。

表1 本文8例Tubridge血流導向裝置治療的顱內大型未破動脈瘤的臨床資料

2 結果

2.1 手術結果8例共8個動脈瘤，置入8枚TFD，其中7枚支架均成功置入并打開良好；1枚在經過頸內動脈眼動脈段近端的彎曲處時打開不良，未完全貼壁，經微導絲“按摩”后，完全打開。5例5個動脈瘤行TFD+彈簧圈栓塞治療術后即刻造影顯示Raymond分級Ⅲ級2例，Ⅱ級3例；3例3個動脈瘤采用單純TFD置入術后即刻造影顯示動脈瘤瘤腔內造影劑明顯滯留。脈絡膜前動脈、后交通動脈及眼動脈等分支動脈顯影通暢，未見明顯狹窄。術后復查DSA及顱腦CT未見出血及缺血事件。

圖1 右側頸內動脈眼段大型動脈瘤Tubridge血流導向裝置+彈簧圈栓塞治療前后影像

2.2 隨訪結果8例全部行門診隨訪，隨訪時間3～20個月。4例癥狀完全消失，3例改善，1例因體檢發現病人手術前后均無癥狀。5例術后DSA隨訪6～12個月，動脈瘤均不顯影（Raymond分級Ⅰ級，其中TFD+彈簧圈治療3例，單純TFD治療2例；圖1、2）。

3 討論

在FDD出現之前，顱內大型、巨大型動脈瘤主要采用單純彈簧圈栓塞、球囊輔助栓塞、支架輔助栓塞和閉塞頸內動脈等，其中單純彈簧圈栓塞復發率高；球囊和支架輔助栓塞復發率相對較低，但仍有一定的復發率（20%～50%）[5]；閉塞頸內動脈需滿足對側頸內動脈能夠完全代償同側閉塞后對雙側的大腦前及大腦中的供血，但是即便球囊閉塞試驗陰性顯示對側代償良好，也仍有一定的缺血風險，因此不是理想的治療手段[6]。FDD的出現改變了傳統的血管內栓塞治療顱內動脈瘤的理念，尤其是瘤體大、頸寬、解剖困難的動脈瘤[7]。FDD較普通支架有著更高的金屬覆蓋率，例如Tubridge、Pipeline和Silk FD的金屬覆蓋率在30%～35%，Surpass金屬覆蓋率為30%，而傳統支架金屬覆蓋率大多在10%～20%，因此，FDD有更明顯的血流導向作用和減緩血流進入瘤腔，進而促進瘤內血栓形成的作用。為了證實FDD的分流效果，Jankowitz等[8]對低金屬覆蓋率支架（ATLAS和Enterprise）、中等金屬覆蓋率支架（LVIS）和高金屬覆蓋率支架（Pipeline）三種方法治療顱內動脈瘤的模型進行計算機流量分析，發現與其他支架相比，Pipeline治療后，動脈瘤最大壁面剪應力明顯較低，瘤腔血流流入率明顯減少。

圖2 左側頸內動脈海綿竇段大型動脈瘤Tubridge血流重建裝置治療前后影像

TFD是我國自主研發的一種血流導向裝置，為鎳鈦合金自膨式編織而成，膨脹范圍為0.5 mm，選擇與血管直徑差別小于0.5 mm的支架均能達到良好貼壁的效果。此外，TFD具有柔順性和變形性的特點，即便對于迂曲血管也能完全打開而不引起折疊，“推拉技術”可提高局部網孔密度，提供更加明顯的血流導向作用。文獻報道，Pineline治療顱內大型動脈瘤，術后6個月閉塞率約為75%（111/148），12月閉塞率可達到85.5%（94/110），而總體并發癥發生率為7.1 %（78/1091）[9]。而最近的一項研究應用TFD治療顱內動脈瘤，結果顯示6個月完全閉塞率為75.3%，長期隨訪（平均29.6 月）完全閉塞率可達9 2.3 %（48/52），而總體并發癥發生率僅為2.2 %（3/139）[10]。這些數據表明FDD治療顱內動脈瘤，尤其是大型或巨大型動脈瘤，較常規血管內栓塞有更好的治療效果。

血管壁貼附是FDD治療后動脈瘤完全閉塞的關鍵因素，如果支架沒有良好的貼壁，需要考慮微導絲塑性后按摩支架，甚至球囊擴張等輔助措施，提高支架貼壁性，從而提高動脈瘤閉塞率和降低支架內血栓形成的幾率。術后可行DynaCT評估支架打開程度和貼壁情況。本文1例術中支架打開不良，J型導絲帶微導管通過支架內部，于支架打開不良處反復旋轉導絲，Dyna CT確認支架貼壁良好后，撤出微導管導絲。

FDD治療的并發癥主要包括分支血管栓塞、動脈瘤破裂出血和血栓栓塞引起的腦梗死等。由于FDD的高金屬覆蓋率，因此，FDD覆蓋的分支血管是否能夠保留，也是備受關注的熱點問題。有學者應用Pineline治療20眼動脈動脈瘤，隨訪顯示眼動脈閉塞率高達20%[11]。另有研究回顧性分析應用FDD治療的140例顱內動脈瘤（147個）的臨床資料，末次隨訪發現分支血管閉塞率高達21%[12]。Bhogal等[13]回顧性分析13項應用Pipeline治療的1 043例顱內動脈瘤，分支血管閉塞總體發生率為2.3%。方亦斌等[14]報道應用Tubridge治療的73例顱內動脈瘤，術后6個月DSA隨訪顯示分支血管閉塞率為2.9%（3/104）。造成分支血管閉塞的原因可能是支架釋放操作經驗不足以及抗血小板藥物不當。隨著FDD應用經驗的逐漸積累，分支血管的閉塞率明顯下降。我們術中保證瘤頸上下端錨定距離的同時盡量避開分支血管，同時術中采取替羅非班靜脈持續泵入，手術前后規范服用雙抗，隨訪顯示分支血管均未閉塞，提示支架打開完全以及規范抗血小板藥物的使用是避免分支血管閉塞的重要手段。對于TFD的長度選擇，我們通常保證上下兩端錨定距離至少6 mm，但根據臨床具體情況而定，對于載瘤動脈迂曲、寬頸動脈瘤等，兩端錨定長度需要10 mm或者更長[15]。

術后再出血是FDD治療大型動脈瘤最危險的并發癥之一。一項meta分析納入2 508例（2 826個動脈瘤），結果顯示FDD術后再出血發生率約2%[16]，但相比于常規彈簧圈栓塞出血風險要低[17]。研究發現，FDD置入后會改變瘤內的壓力，局部剪切力的變化及其不平衡性可能是術后再次破裂的潛在機制[18]。因此，Zhou等[2]建議FDD加彈簧圈輔助栓塞，以便減少術后出血率。本文病例動脈瘤形狀不規則、無分支血管由動脈瘤發出時加用彈簧圈填塞治療，未見術后再出血，而DSA復查顯示動脈瘤完全閉塞，載瘤動脈重建良好，提示動脈瘤內填塞部分彈簧圈，有加速動脈瘤內血栓形成和閉塞的作用；而對于瘤體規則的3例，采取單純TFD治療，支架置入后均可見造影劑明顯滯留；盡管術后即刻造影顯示Raymond分級Ⅱ～Ⅲ級，但是6個月DSA隨訪顯示動脈瘤均完全閉塞，Raymond分級Ⅰ級，載瘤動脈重建良好，提示TFD置入后，能明顯較少動脈瘤瘤腔內血流速度，有加速動脈瘤內血栓形成和閉塞的作用，進而減少術后出血風險等。

綜上所述，TFD治療顱內大型未破動脈瘤是安全有效的，其閉塞率隨著時間的推移呈逐漸增加的趨勢。但本文病例相對較少，隨訪時間相對較短，其遠期療效有待進一步證實。