鳥-胞內分枝桿菌肺病與耐多藥肺結核的多層螺旋CT特征比較

周榮真，吳秀麗，王健，楊海，季文斌

溫州醫科大學附屬臺州醫院 放射科，浙江 臺州 317000

鳥-胞內分枝桿菌（mycobacterium aviumintracellulare complex，MAC）屬于非結核分枝桿菌（nontuberculous mycobacteria，NTM）中的慢生長分枝桿菌（slowly growing mycobacteria，SGM），包括鳥分枝桿菌及胞內分枝桿菌，可侵犯多個器官和組織，以MAC肺病最常見。近年來，以MAC肺病為代表的NTM疾病發病率不斷上升，在浙江省MAC菌群占據絕對優勢，占NTM菌種的57.1%～65.4%[1-3]。MAC肺病CT常表現為支氣管擴張、空洞、結節、肺實變多征象并存，多肺葉受累，與耐多藥肺結核（multi-drug resistant tuberculosis，MDR-TB）影像表現類似，極易誤診[4]，且兩者的治療方案不同，誤治將導致不良反應大、療程長、效果差。目前國內外尚鮮少研究兩者的影像學差異。本研究探討MAC肺病與MDR-TB的多層螺旋CT（multislice spiral CT，MSCT）胸部影像學特征的異同，以提高臨床鑒別水平，減少MAC肺病的誤診誤治。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性收集溫州醫科大學附屬臺州醫院2014年6月至2019年6月期間經臨床及實驗室NTM基因芯片菌型確診的MAC肺病41例作為MAC肺病組，其中胞內分枝桿菌肺病32例，鳥分支桿菌肺病9例，男21例，女20例，年齡40～85歲，中位年齡67歲；MAC肺病組病例符合美國胸科學會制定的NTM肺病診斷標準[5]。采用1:1病例對照研究，選取同時期符合納入標準的41例MDR-TB患者作為MDR-TB組，藥敏試驗結果提示同時對異煙肼（H）和利福平（R）耐藥，診斷標準參照2013年中華醫學會結核病學分會制定的《肺結核診斷和治療指南》[6]；患者男23例，女18例，年齡29～73歲，中位年齡55歲。

1.2 檢查方法 所有受檢者均行胸部MSCT檢查，掃描機器：美國GE公司Light speed Pro 16層螺旋CT機；掃描參數：管電壓120 kV，自動管電流200～250 mA，螺距0.984，準直寬度32×1.25 mm，掃描層厚5 mm，視野35 cm，轉速0.6 r/s；骨算法重建層厚1.25 mm，層間距5 mm；掃描范圍：肺尖至肺底。

1.3 圖像分析 由2名具有7年以上胸部診斷經驗的放射科主治醫師采用盲法獨立閱片，在3兆像素醫療顯示器上閱片（窗寬1 100，窗位-600），對于結果出入較大的征象分析采取共同閱片，直至結果一致。主要評估胸部CT征象：空洞、支氣管擴張征、小葉中心性結節（包括樹芽征）、實變斑片影、直徑＞1 cm的結節或球形腫塊、肺容積喪失/肺毀損、肺氣腫/肺大皰、胸腔積液、胸膜增厚、縱隔淋巴結腫大/鈣化，記錄病變累及范圍（肺葉分為6葉：左肺上葉、舌葉、下葉以及右肺上葉、中葉、下葉）。記錄每個肺葉檢出的最大空洞，觀察指標包括空洞發生部位、內壁、外壁、形態、內容物、周圍結構（衛星灶、鄰近胸膜粘連、引流支氣管征）；測量指標包括空洞平均直徑（CT上橫斷位空洞最大層面左右徑、前后徑的平均值）和空洞平均壁厚（取空洞壁前、后、左、右4個方向點測量，取平均值），空洞平均壁厚≤3 mm為薄壁空洞，空洞平均壁厚＞3 mm為厚壁空洞。支氣管擴張的CT分型：①柱狀型支氣管擴張；②囊狀型支氣管擴張；③靜脈曲張型支氣管擴張；④混合型支氣管擴張。

1.4 統計學處理方法 采用SPSS20.0統計軟件對數據進行分析。計數資料的組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；符合正態分布的計量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者胸部CT影像學表現比較 MAC肺病組支氣管擴張、支氣管擴張伴小葉中心結節、支氣管擴張累及≥3肺葉以及在右肺中葉、左肺舌葉、左肺下葉檢出率高于MDR-TB組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。MAC肺病組＞1 cm結節/球形腫塊檢出率低于MDR-TB組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組病變累及肺葉數、實變、斑片影、小葉中心結節/樹芽征、肺容積喪失/肺毀損、肺氣腫/肺大皰、胸腔積液、胸膜增厚、縱隔淋巴結腫大/鈣化等檢出率差異無統計學意義（P＞O.05）。見表1、圖1-2。

圖1 62歲女性MAC肺病患者，胸部CT表現右肺中葉柱狀、靜脈曲張型支氣管擴張，伴多肺葉小葉中心性小結節（樹芽征）

表1 兩組患者MSCT影像表現的比較[每組n=41，例（%）]

2.2 兩組患者胸部CT空洞特征比較 MAC肺病組檢出空洞33例，其中薄壁空洞16例，厚壁空洞9例，同時存在薄壁空洞、厚壁空洞8例；單肺葉出現空洞16例，多肺葉出現空洞17例；共記錄空洞65個。MDR-TB組檢出空洞28例，薄壁空洞4例，厚壁空洞17例，同時存在薄壁空洞、厚壁空洞7例；單肺葉出現空洞15例，多肺葉出現空洞13例；共記錄空洞49個。MAC肺病組平均空洞壁厚小于MDR-TB肺病組，MAC肺病組薄壁空洞檢出率高于MDR-TB組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；MAC肺病組厚壁空洞及空洞引流支氣管征、周圍衛星灶檢出率低于MDR-TB組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；MDR-TB組空洞外壁分葉或毛刺征象較MAC肺病組多見，差異有統計學意義（P＜0.05），MAC肺病組空洞在發生部位、形態、內壁、內容物、空洞鄰近胸膜增厚的CT特征差異無統計學意義（P＞0.05）。見圖3-4、表2。

表2 兩組空洞CT特點比較

圖3 65歲女性MAC肺病患者，胸部CT表現為右上肺胸膜下薄壁空洞

2.3 兩組患者胸部CT支氣管擴張分型比較 MAC肺病組柱狀支氣管擴張占比高于MDR-TB組，囊狀支氣管擴張占比低于MDR-TB組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組靜脈曲張型和混合型占比差異無統計學意義（P＞O.05）。見表3。

表3 兩組支氣管擴張分型特點比較[例（%）]

圖2 65歲男性MAC肺病患者，胸部CT表現為右肺葉胸膜下厚壁空洞、胸膜增厚、樹芽征、支氣管擴張、斑片實變影

圖4 58歲女性MDR-TB患者，胸部CT表現為右上肺厚壁空洞伴引流支氣管征、胸膜增厚

3 討論

我國NTM肺病發病率逐年增高，已經成為當前結核病防治領域值得關注的問題之一。NTM菌種分布存在差異，CT表現亦存在差異[7]，其中MAC肺病常表現為空洞、支氣管擴張、結節、肺實變多征象并存，與MDR-TB的CT表現相似但亦存在不同之處。

本研究顯示MAC肺病薄壁空洞檢出率高于MDRTB組，其空洞的平均壁厚更小，兩組病變空洞壁的特點與疾病的階段和進展速度有關[8-9]：MAC毒力較弱，疾病發展緩慢，病程長，通過呼吸道、胃腸道和皮膚等途徑侵入人體后，在支氣管壁及周圍形成淋巴細胞和類上皮細胞聚集的肉芽腫病變，管壁潰瘍壞死后經支氣管排出后形成空洞，支氣管病變引起活瓣性阻塞，易形成薄壁空洞；MDR-TB毒力強，臨床癥狀重，就診早，CT多表現為厚壁空洞，周圍多伴有炎性滲出改變和支氣管播散形成衛星灶[8，10]，本研究結果也顯示MDR-TB組空洞周圍衛星灶檢出率高于MAC肺病組。空洞的形成均與引流支氣管相 關[11]，本研究引流支氣管征檢出率存在差異，MDR-TB組空洞引流支氣管征檢出率更高。筆者認為MDRTB患者常早期就診，病變處于壞死物排出階段，因此引流支氣管征顯示率高；而MAC肺病病程長，引流支氣管內肉芽腫病變破壞氣道肌層，分泌物排不出造成氣道狹窄甚至阻塞，導致部分空洞引流支氣管在MSCT上不能顯示。目前關于空洞外壁形態的研究較少，本研究顯示，MDR-TB組外壁分葉或毛刺征象顯示率高于MAC肺病組，筆者認為原因與MDRTB毒力更強，周圍浸潤程度更高有關。楊佳等[10]認為MAC肺病空洞鄰近胸膜增厚更常見，因MAC感染一般起始于胸膜下終末細支氣管，空洞好發于胸膜下，長期炎癥刺激鄰近胸膜引起胸膜增厚[12]，但本研究兩組空洞鄰近胸膜增厚無明顯差異，筆者認為這與MAC肺病對比研究對象差異有關，MDR-TB較藥物敏感肺結核CT胸膜增厚更常見[13]，因為MDR-TB浸潤性強，空洞周圍炎性灶更容易浸潤胸膜，引起胸膜增厚。盡管上葉空洞型是MAC肺病的典型影像學類型，但本研究顯示空洞發生部位差異無統計學意義，與文獻[9]研究結果一致。

大量研究表明，MAC肺病常并發支氣管擴張，右肺中葉及左肺舌葉支氣管擴張是其特征性表 現[7-10，12-14]，本研究也有類似發現。MAC感染時引發支氣管壁及周圍組織慢性炎癥，破壞支氣管壁彈性組織，造成支氣管和毛細支氣管管腔的異常擴張；支氣管擴張患者的氣道不同程度受損及氣道黏膜免疫功能損傷，導致屏障作用減弱或缺失，容易導致包括MAC在內的機會性感染。支氣擴張癥與MAC 感染相互作用，導致病情進展加重。徐金富等[15]研究發現，3 857例支氣管擴張患者的NTM分離率為11.2%，診斷為NTM肺病者占5.0%。MAC肺病是感染侵犯阻塞細支氣管所致，以柱狀支氣管多見[11]。肺結核的支氣管擴張主要原因是纖維組織牽拉或毀損致肺內代償性支氣管擴張，以囊狀支氣管擴張多見。本研究顯示，MAC肺病柱狀支氣管擴張多見，MDR-TB囊狀支氣管擴張多見，與其他研究[7，16]結果類似。支氣管擴張伴小葉中心結節是MAC肺病的重要征象，本研究MAC肺病組支氣管擴張伴小葉中心性結節檢出率高于MDR-TB組。姚景江等[17]認為，當右中葉和（或）左舌葉出現支氣管擴張，且周圍伴有小葉中心結節時，應高度懷疑NTM感染；SWENSEN等[18]研究發現，支氣管擴張伴肺小結節的CT表現在預測MAC培養陽性的敏感度為80%，特異度為87%，準確性為86%。

本研究顯示MAC肺病組＞1 cm肺結節檢出率低于MDR-TB組，與楊佳等[10]研究結果類似。MAC毒力較弱，病理顯示類上皮細胞和淋巴細胞聚集，肺泡區基本顯示正常，以小結節多見；MDR-TB毒力強，形成干酪性肉芽腫，病理顯示為干酪樣壞死物質、多核巨細胞、類上皮細胞、肉芽組織、肺泡壁炎性增厚，以＞1 cm多見[19]。

綜上所述，MAC肺病與MDR-TB的MSCT表現比較有一定的特異性：MAC肺病多見薄壁空洞，支氣管擴張征象好發于右肺中葉、左肺舌葉、左肺下葉，常累及3肺葉以上，多呈柱狀支氣管擴張，常伴肺小葉中心結節征象；MDR-TB多見厚壁空洞，空洞引流支氣管征、周圍衛星灶檢出率高，多見＞1 cm肺結節/球形腫塊，多見囊狀支氣管擴張。雖然臨床上最后確診依靠菌種鑒定結果，但胸部CT影像學上的特征表現對減少誤診有一定的幫助。