微輸尿管鏡治療兒童輸尿管下段結石11例療效分析

但 超，王 黎，姚啟盛，龔小新，王俊霖，楊 勇

(十堰市太和醫院 湖北醫藥學院附屬醫院泌尿外科，湖北十堰 442000)

兒童尿石癥較成人少見，但發病率有逐漸上升的趨勢，總的發病率為6%～10%，其中以輸尿管結石為主，約占5%[1]。在兒童這一特殊人群中，由于泌尿系統組織器官脆弱以及較高的結石復發率[2]，如何選擇最佳的治療方式是泌尿外科醫生所面臨的一項具有挑戰性的任務。可視化皮腎鏡(micro-percutaneous nephrolithotomy,Microperc)是一種新的、最微創的經皮腎鏡碎石術，主要用于腎結石的微創治療[3-4]，有文獻報道，將Microperc中的光學設備、F4.8通道鞘及三端口適配器聯合鈥激光用于輸尿管下段結石治療，并將這一手術方式命名為微輸尿管鏡(Micro-ureteroscopy，Micro-URS)[5]。十堰市太和醫院泌尿外科自2016年6月至2020年5月采用Micro-URS治療兒童輸尿管下段結石，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年6月至2020年5月十堰市太和醫院泌尿外科收治兒童輸尿管結石患者11例，其中男性5例，女性6例。患兒年齡、輸尿管結石側別、術前結石平均直徑等具體見表1。術前除完善常規的輔助檢查外，同時需完善血清降鈣素原(proclacitonin,PCT)及尿培養檢查。術前PCT檢查正常者8例，低風險2例，中風險1例。患者的納入標準：所有的患者術前均通過泌尿系彩超或泌尿系計算機斷層掃描(computed tomography,CT)確診為單側單發的輸尿管下段結石，經保守治療或體外沖擊波碎石治療無效。排除標準：泌尿系統存在解剖學異常或既往因泌尿系統解剖學異常的手術史；合并輸尿管結石同側或對側需同期手術處理的腎結石；嚴重泌尿系感染；凝血功能障礙；不能耐受全身麻醉者。

表1 患者的一般資料

1.2 手術設備Micoperc光學設備、F4.8通道鞘及三端口適配器(Poly Diagnost,Pfaffenhofen,Ger-many)(圖1)、鈥激光碎石設備(科醫人)、F6/7.5輸尿管鏡(STORZ,Germany)、超滑斑馬導絲(Boston公司)。

圖1 Micro-URS設備組裝圖

1.3 手術方法所有患者術中均采用全身麻醉，術中使用保溫毯及暖風機防止患者術中出現低體溫。Micro-URS設備組裝：將Micoperc中的光學設備、F4.8通道鞘及三端口適配器相組合，三端口適配器分別連接攝像系統、200 μm鈥激光光纖和灌注管。灌注液體方式為手動推水，灌注液為生理鹽水(溫度為37 ℃)。經尿道置入Micro-URS直至膀胱，觀察尿道及膀胱有無異常，找到患側輸尿管開口，適當增加灌注壓力，直視下Micro-URS進入患側輸尿管內，尋及結石后行鈥激光粉末化碎石術，結石碎片為1～2 mm，碎石功率為12 W(0.6 J/20 Hz)，碎石完畢后退出Micro-URS，更換為F6/7.5輸尿管鏡，于患側輸尿管內置入斑馬導絲，退出F6/7.5輸尿管鏡，順斑馬導絲推入F4.8雙J管1根，術中同時行泌尿系彩超證實雙J管位置正常(相關手術圖片見圖2)。術后4周復查泌尿系CT檢查評估結石清除率情況，對于殘留結石碎片≤2 mm定位為無結石殘留[6]。Clavien-Dindo分級系統對術后并發癥進行分級，以Clavien Ⅰ～Ⅱ為次要并發癥，以Clavien Ⅲ～Ⅴ為主要并發癥[7]。所有患者均統計Ⅰ期手術情況，需行Ⅱ期手術的排除在外。

A：女性患兒行Micro-URS激光碎石術；B：男性患兒行Micro-URS激光碎石術；C：Micro-URS下見患側輸尿管口狹小，周圍黏膜腫脹明顯；D：Micro-URS腔內激光碎石術。圖2 Micro-URS鈥激光碎石術

2 結 果

所有患者術中均直視下順利進入患側輸尿管內，成功完成Micro-URS鈥激光碎石術，術中無患者需行輸尿管主動擴張或被動擴張。手術時間為(38.08±9.52)min；術后住院時間(5.12±0.58)d；術后1例患者出現發熱(Clavien grade Ⅱ)，體溫>38.5 ℃，術后尿培養提示大腸埃希菌陽性，按照藥敏結果給予加強抗感染治療后體溫恢復正常；術后無Clavien grade Ⅲ～Ⅴ級并發癥出現；術后4周結石清除率為100%(11/11)。

3 討 論

兒童輸尿管下段結石的處理方式有很多，對于<4 mm輸尿管下段結石可采取輔助藥物排石(medical expulsive therapy,MET)的保守治療[8]，但對于>4 mm的輸尿管下段結石需采用其他干預性治療措施，雖然藥物不良反應少，但缺乏高質量的證據表明MET在兒童輸尿管結石排出方面是有益的，并且沒有適合兒童的藥物劑型[1]。開放輸尿管切開取石術由于手術創傷大、術后恢復時間長以及易引起輸尿管狹窄等諸多因素，逐漸退居為兒童輸尿管結石的輔助挽救性治療[9-11]。體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)被認為是治療兒童輸尿管結石的合理選擇，但需要全身麻醉，并且輸尿管下段結石的成功率低于輸尿管上段結石，一旦碎石失敗，往往需要額外的手術干預，與成人相比，兒童患者行ESWL過程中受到X線電離輻射風險更高，對電離輻射的敏感度是成人的3～10倍，而X線電離輻射對兒童發育中的生殖系統可能帶來損傷，因此有學者認為對于兒童患者應避免治療輸尿管中下段結石[1,12-15]。

輸尿管鏡碎石術是治療兒童輸尿管結石的一種安全有效的方法，結石清除率為77%～100%，已取代ESWL成為兒童輸尿管結石首選的一線治療方法[1,12-16]。由于兒童體型小、泌尿系統組織器官脆弱、輸尿管管腔細小、管壁薄及肌層發育不完全等諸多因素，與成人相比，手術難度較大，要求更高、更為精細，特別對于輸尿管下段結石，由于結石導致輸尿管黏膜充血、腫脹導致輸尿管管腔更為狹小，使用成人較大口徑輸尿管鏡碎石時輸尿管撕脫、缺血、穿孔、狹窄及膀胱輸尿管尿液返流等并發癥會發生的更為頻繁[2,8]，一旦進鏡失敗，術中需同期行輸尿管口的主動或被動擴張而增加進鏡成功率，文獻報道根據術中輸尿管鏡鏡體大小，輸尿管口擴張的比例為0%～100%[2]，主動擴張過程中及主動擴張后再次進鏡仍有可能導致輸尿管出現相關損傷甚至加重損傷，而被動擴張后需再次麻醉及手術，延長治療周期，增加醫療費用，隨后盡管出現小口徑的適合兒童患者的輸尿管鏡，可降低相關并發癥的發生率，但仍有不同比例的兒童患者無法順利進鏡需行輸尿管口擴張[13,17]。

在本研究中，所有11例患者均成功完成Micro-URS下鈥激光碎石術，手術過程中無1例患者需行輸尿管口主動擴張或被動擴張，均直視下順利進鏡，術后結石清除率為100%，術后無重大并發癥發生，在兒童輸尿管下結石中使用Micro-URS是安全、高效的，我們的心得體會如下：①兒童輸尿管鏡碎石術成功的關鍵點在于輸尿管鏡能否順利進鏡，兒童輸尿管口細小，輸尿管鏡體越微型化，進鏡的成功率越高，本組患者術中所用的Micro-URS型號為F4.8，鏡體直徑僅為1.6 mm，均順利通過患兒輸尿管口，因鏡體細小，進鏡過程中與輸尿管口及輸尿管壁之間的距離增大，降低了鏡體對輸尿管口及輸尿管壁內段的損傷。CABALLERO-ROMEU等[18]認為與F8/9.8輸尿管鏡相比，Micro-URS能減少對輸尿管口的損傷，兒童患者在使用時是安全的。②術中灌注液的控制是通過手推注射器完成的，一方面在Micro-URS進入輸尿管口之前，可適當增加灌注壓力，從而起到水壓擴張輸尿管口的作用，方便進鏡，另一方面在激光碎石過程中，可降低灌注的壓力及灌注量，防止結石出現移位。③研究表明在輸尿管鏡碎石期間，腎盂內壓力的改變與全身炎癥反應綜合征或術后嚴重的膿毒血癥之間相關，腎盂內壓力的升高增加了術后感染并發癥的可能性[19]，CABALLERO-ROMEU等[20]在另1項研究中發現Micro-URS比F8/9.8輸尿管鏡需要更少的液體灌注量，并較小程度增加腎盂內壓力，使腎盂內壓力維持在可接受的安全范圍，本研究中由于F4.8鏡體細小，鏡體與輸尿管口、輸尿管壁之間存在距離，輸尿管口沒有完全閉塞，術中的灌注液可通過鏡體周圍和輸尿管口及時排入膀胱內，降低了術中腎盂內壓力，減少術后出現感染的風險，本組患者中僅有1例患者出現發熱，術后尿培養提示陽性，按照藥敏結果調整抗生素后感染得以控制。④術中應注意保暖，避免術中出現低體溫情況，增加術后感染幾率。⑤Micro-URS鏡體細小，術中操作通道僅能通過200 μm的激光光纖，術中無法置入取石鉗取出碎石片。對于兒童患者來說，收集結石行結石成分分析可指導后續相關的治療，文獻報道兒童泌尿系結石主要以草酸鈣結石為主[21]，由于兒童泌尿系結石的病因主要與新陳代謝紊亂、解剖結構異常、泌尿系感染、生活環境、遺傳及生活飲食習慣等因素有關，這些危險因素均與代謝異常密切相關，SLIAY等[21]強烈推薦結石成份分析作為代謝評估的輔助方法，因此術后需告知患者家屬收集尿液，提取結石碎片，以便及時行結石成分分析。

Micro-URS在治療兒童輸尿管結石中具有上述的技術優勢，但也有一定的局限性，Micro-URS F4.8鏡體長度有限，特別是對于年齡較大的男性兒童患者及青少年，由于尿道的長度及彎曲的解剖特點，到達輸尿管中上段困難，因此對于輸尿管中上段結石患者，需根據患者年齡和性別謹慎選擇。

綜上所述，本研究總結了Micro-URS鈥激光碎石術在治療兒童輸尿管下段結石的應用體會，該術式安全、有效，在有條件的醫院可以作為此類結石患者的一個良好的選擇。本研究的不足之處是回顧性研究，病例數有限，需進一步將Micro-URS與兒童其他相關型號的輸尿管鏡治療兒童輸尿管下段結石進行前瞻性對照研究，手術的安全性、有效性及經濟效益尚需更多的臨床資料進行更準確的評估。